郭生白论附子的使用
郭生白论附子的使用原创黄无明郭生白本能医学今天
整理：黄无明
一、附子的功能
■附子
[本经]味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒温，踒。躄拘挛，脚痛，不能行步。生山谷。
郭老在《伤寒六经求真》中按：附子，中医誉为四大君药之一。在《伤寒论·少阴病篇》中有一个心脏机能衰弱的病证，是这样生动地描写：“脉微欲绝，四肢厥逆，恶寒而身蜷”。这正是附子的主疗证候，但附子如何能唤起心脏机能的呢？据实验证明：附子有振奋心脏机能这一基本功能，所以它是中药中回阳挽脱的圣药。虞博对附子总结说：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经以追复散失之元阳；引补血药入血分以滋养不足之真阴；引发散药开腠理以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦以祛除在里之冷湿。”在虞氏的叙述中看附子，从气到血，由表及里无所不至。但附子的效用如此之宽广，完全是建立在它的强心作用上的。附子有生用和炮用两法：生用力峻猛，炮用力缓和。在《伤寒论》中，凡用附子入发散剂则炮熟用：如麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤及本方等。凡用于回阳挽脱剂则生用：如四逆汤、白通汤等。再如附子汤，真武汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、附子泻心汤等亦为炮用。从仲景的用药规律看：病势危急则生用以求奏效迅速；病势较缓则炮用以取药性平和。
传统中医说附子是助阳强心药，治阳虚的。所谓阳，即功能，助阳的意思是帮助功能恢复的。因附子有增强循环功能的作用。循环功能增进，机体各组织器官的供血增加，因而有增强全身组织器官之功能的作用。
附子强心，是指附子让心脏的自主神经恢复功能，即提高心脏功能，使心脏的排血量增大。
二、附子的禁忌
在谈到附子的使用禁忌时，郭老说我们首先要了解功能低落从哪儿来？这里就要从最基础的概念讲起了，“阴阳互根”，阴是物质，阳是动能，也可以说是功能，物质和动能是互相转化的。所以功能低落从物质来，物质不够，功能也低，当然功能低也会导致物质不足，例如脾胃功能低落时，无法将非生命物质转化为生命物质，导致物质不足。
附子在脉速且弱时用会使“衰竭”更严重。脉缓的心功能低落---也就是急性的功能趋于衰竭---救急，得用附子。这里，又和前面的阴阳互根能力不足的心脏功能低落有本质的区别，不可不察，不可不辨，因为错用就有生命危险的可能！
勉强地说，补充能量的方法，是基于物质并不缺乏的基础之上，通过及时补充能力来使物质、能量之间的互转恢复正常而脱离危险，开启了能量物质互动的枢机之后，就不能继续给附子了。同时缺乏物质基础的，慢性心脏功能低落（此时脉微弱，低温低落，但是脉的速度细察能知道很快），使用附子这类的补充能量的办法就很危险了。什么时候增加物质，什么时候給能量，如何给、如何结合，处理到什么程度要调整，对于心脏功能的衰竭处理，精微之处，不可模糊！
三、需要用附子补充能量的一个典型情况
阳病（太阳、阳明）治错，出现脉细欲绝、神志不清、但欲寐、身寒而蜷（少阴、太阴）。这种心衰，脉迟缓，很慢，当急用生附，补充能量，恢复功能。
病例1：“少阴病，脉微细，但欲寐也。”“少阴病四肢厥逆，恶寒，身体疼，骨节疼痛，脉沉者，附子汤主之。”（《伤寒论》）
附子汤方：附子2枚（炮）、茯苓42g、人参28g、白术56g、芍药42g。以上五味，以水1600毫升，煮取600毫升，去渣，温服200毫升，日三服。
少阴脉微细，乃因血量减少，血压下降，血管因而收缩，表现沉微细弱，病机为气虚血少。体表组织因供血不足而体温低落。脑组织因贫血而出现神志不清的欲寐状态。少阴病表现了抗御过程中体表组织功能衰弱与体液不足的状况。这正显示了表部位的阴性病理过程。
这是一个经典的病例。“少阴病”三个字是指人体器官功能低落，体液缺乏的功能性疾病。脉微细，是桡骨动脉的脉体变得细如丝而弹力甚微小，表明心功能极低，循环趋于衰竭的边缘。所以“但欲寐”，想睡眠而不能入睡，只闭着双目，一点精神也没有，这是脑组织缺血的表现。“四肢厥逆”是手足冰冷过肘膝，体温不过35℃左右，病人感到全身寒冷，身体、骨节因缺血而疼痛。脉沉，是桡动脉因循环不足而深伏，这是外周循环极度衰弱的表现。这个病例是严重的心功能衰弱，循环衰竭，需用“附子汤”治疗。
附子汤是自主性调节的经典第一方剂。附子助阳，能启动心脏的自主运动，所以说它有强心作用。人参补气生脉，补气是提高器官的自主性动力，生脉是指增大循环量，为运动提供能量物质，动力与能量相互作用。也就是附子、人参相辅相成，推动了一个“阴阳互根”的生命运动。茯苓、白术通阳利水，因为心衰后必然组织间有水潴留，茯苓、白术通阳利水以利循环。芍药通血脉，治身体骨节疼痛。所以这个病例是典型的心功能衰弱、循环衰竭的内源性疾病，附子汤是自主性调节的方剂。
病例2：“少阴病，下痢清谷，手足厥逆，脉微欲绝，或腹痛，或干呕，或咽疼，或利上脉不出者，通脉四逆汤主之。”（《伤寒论》）
上条少阴病附子汤证，是心功能衰弱，体周围组织循环缺乏，本条少阴病是心功能衰竭已延及肠胃。下痢清谷，是腹腔胃肠严重缺血，食物不能消化吸收便排出，所以排出的饭菜是没消化的。手足肘膝以下冰冷，脉搏微细到几乎没有的程度，可见其循环濒临衰竭界限。这种缺血状况，使胃肠没有足量供血而发生痉挛，所以腹疼，所以干呕。如果下痢已止，脉也没有了，这是肠中内容物已排空，体液因下痢更为空虚，所以脉搏也没有了，这已到了循环衰竭的境地，但仍可以用“通脉四逆汤”治疗。
通脉四逆汤方：附子（大者）1枚（生用）、干姜42g、甘草28g。以上三味，以水600毫升，煮取240毫升，去滓，分温再服，脉出者愈。
附子助阳，是启动自主性运动的第一良药。“附子汤”中是炮用，“通脉四逆汤”中是生用。炮用则力缓，生用则峻烈快捷。四肢厥逆而脉绝，下痢清谷，腹疼，干呕，病情十分危急。为求救急速效，所以生用附子，急速启动自主运动。张仲景说“脉出者愈”。所谓脉出，是心功能恢复，身体周围组织供血趋于常态，所以说病愈。
四、忌用附子，改用补充物质的一个典型情况
体温40℃以上，小便赤、涩而少，唇焦舌燥。突然间体温低落，昏迷，一摸脉，也是那个细，非常地细，但仔细摸，才摸着那个脉，跳的很快！要不仔细摸呢？找不着脉了，所以这个时候，一定要分辨得出究竟是否有微弱但是很急促的脉在跳动，一定得分辨得出来！要是快，一用附子死的更快，不用也死，这时只能以先大量补充容易吸收、迅速进入细胞组织的营养物质，如五汁饮等结构水营养物质来紧急救治。究竟是先补能还是先补物质，以上两个极端例况，提供了一般普通功能障碍的慢性病和危急情况，该当如何处理的思路。仔细斟酌之！！！补物质、补能，用五汁饮、还是上附子的精微辨析，用反了，生死一线之间，难得挽回，该补充物质时上附子就是促死。补物质，和补能之间的区别如此严重，不可不辨、不可不慎！清络，生津，通窍，即补物质。五汁饮，结构水，生榨新鲜水果汁。
这里也可以参考名医张锡纯的补物质方法，用生山药煮水喝，可以很快被吸收利用。
五、郭老少用附子分析
郭老其实是相对比较少用附子的，不会象扶阳派一样作为常用药物，在慢性病中如生化汤之类方剂中都基本不用附子。因为郭老认为只要开启了能量物质互动的枢机之后，就不能继续给附子了。更细的解释我没有查找到，有知道的师兄可以说一下。
我从郭老的阴阳互根理论中是这样来理解的，附子作为助阳的第一药物，它消耗的阴（物质）也是最多的，而作为一个患者来说，本身阴津也是相对缺乏的，所以不是特别需要或紧急的场合，我们不需要用附子这种大阳之物来助阳的，完全可以用其它既生津又助阳的药物代替。
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