最新！指南共识 | 原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）

近日，由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会专家共同撰写的《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》重磅发布！

推荐概要

➤骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，治疗难度大。

➤ 骨质疏松性骨折的常见症状为疼痛、肿胀、功能障碍，可能出现畸形、骨擦感（音）、反常活动等骨折专有体征，但也有患者缺乏上述典型表现。

➤ 疑似骨质疏松性骨折患者应首选X线检查，必要时可行CT、MRI、ECT等检查，进一步明确骨折情况并行鉴别诊断。

➤ 确诊骨质疏松性骨折主要根据骨折的临床症状、专有体征和影像学等检查，对拟诊为骨质疏松性骨折的患者建议行骨密度检查。

➤ 骨质疏松性骨折可由原发性骨质疏松症等多种病因所致，必须与恶性肿瘤、结核以及能导致骨折的其他影响骨代谢的疾病相鉴别。

➤ 复位、固定、康复和抗骨质疏松治疗是骨质疏松性骨折的基本治疗原则。应根据骨折部位、类型、骨质疏松程度和患者全身状况等进行个性化治疗。

➤ 患者年龄及病史，尤其是轻微外伤后出现胸腰部疼痛、身高缩短和驼背、脊柱变形或活动受限是诊断骨质疏松性椎体骨折的重要参考。

➤ 骨质疏松性椎体骨折应根据骨折的程度、症状、全身情况及患者需求等选择保守治疗、微创或开放手术治疗。

➤ 骨质疏松性股骨颈骨折需根据骨折类型、年龄、全身状况、预期寿命等尽早采用手术治疗。

➤ 骨质疏松性股骨转子间骨折手术可选用闭合或切开复位内固定，包括髓内或髓外固定。

➤ 骨质疏松性桡骨远端骨折可视骨折类型、关节面受累情况、患者全身情况和需求等选择保守治疗或手术治疗。

➤ 骨质疏松性肱骨近端骨折可视骨折类型、稳定性、合并损伤、患者全身情况和需求等选择保守治疗和手术治疗。

➤ 骨质疏松性骨盆髋臼骨折与青壮年高暴力受伤机制不同，需根据骨折特点、分型、患者全身情况和需求等采用保守治疗或微创手术。

➤ 基础措施包括调整生活方式、预防跌倒和使用钙剂、维生素D等骨健康基本补充剂，是抗骨质疏松药物发挥最大效应的基本保障。

➤ 抗骨质疏松药物包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类、中药等，需在专科医生指导下个性化治疗。

➤ 骨质疏松骨折后需积极给予规范的基础措施和抗骨质疏松药物干预，目的是缓解疼痛，抑制急性骨丢失，改善骨量和骨质量，提高骨强度，降低再骨折风险。

➤ 使用抗骨质疏松药物干预后，应长期随访，对骨折愈合、骨密度、骨转换指标、再骨折、依从性、不良反应等进行综合评估，疗效不佳者建议药物更换。

➤骨质疏松性骨折后，规范的抗骨质疏松治疗对骨折愈合时间、愈合率无明显不良影响，可增加内植物的稳定性。

➤ 骨质疏松性骨折术中及术后均存在再骨折风险，定期进行骨折风险评估，及时识别再骨折高危人群，早期规范化系统干预，有助于防治再骨折。

➤ 骨质疏松性骨折患者合并症多、麻醉和手术风险高、术后并发症多，按照快速康复原则由多学科进行围手术期管理至关重要。

➤ 骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折的康复规律，又要考虑到患者骨质量差和骨折愈合缓慢的特点，应采用多学科和多因素的个性化综合康复计划。

骨质疏松的定义及分类

骨质疏松症是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。

随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松症患病率快速攀升，已成为重要的公共健康问题。根据以上流行病学资料估算，目前我国骨质疏松症患病人数约为9千万，其中女性约7千万。

尽管我国骨质疏松症的患病率高，危害极大，但公众对骨质疏松症的知晓率及诊断率仍然很低，分别仅为7.4%和6.4%；甚至在脆性骨折发生后，骨质疏松症的治疗率也仅为30%。因此，我国骨质疏松症的防治面临患病率高，但知晓率、诊断率、治疗率低（“一高三低”）的严峻挑战；同时，我国骨质疏松症诊疗水平在地区间和城乡间尚存在明显差异。

骨质疏松症发病机制

近年，国内外对原发性骨质疏松症发病机制的研究取得了很多新进展。

➤细胞衰老被认为是独立于雌激素不足导致骨质疏松的重要机制。

➤肠道菌群和骨免疫紊乱也参与骨质疏松的发病机制。

➤骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控理论的提出，也丰富了骨质疏松症的发病机制。

➤骨形态发生蛋白9（BMP9）、成骨细胞能量代谢以及铁稳态在骨质疏松症发生发展过程中均发挥了作用。

➤全基因组关联分析（GWAS）新发现的众多易感基因有望揭示骨代谢的新生物学通路。

骨质疏松症的危险因素

骨质疏松症危险因素分为不可控因素和可控因素。

不可控因素

包括种族、增龄、女性绝经、脆性骨折家族史等。

可控因素

不健康生活方式

体力活动少、阳光照射不足、吸烟、过量饮酒、钙和/或维生素D缺乏、过量饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、体重过低等。

影响骨代谢的疾病

包括性腺功能减退症、糖尿病、甲状腺功能亢进症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肝肾及心肺疾病等。

影响骨代谢的药物

包括糖皮质激素、质子泵抑制剂、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物和过量甲状腺激素等。

骨质疏松症的诊断

骨质疏松症的诊断应基于详细的病史采集、体格检查、骨折风险评价、骨密度测量以及影像学和实验室检查，诊断标准基于DXA骨密度和/或脆性骨折相关指标，并应注意对其他疾病、药物原因进行鉴别。

骨质疏松症诊疗流程

骨质疏松症防治

包括调整生活方式和使用骨健康基本补充剂。

调整生活方式

加强营养，均衡膳食

建议摄入富钙、低盐（5 g/d）和适量蛋白质（每日蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/kg。日常进行抗阻训练的老年人每日蛋白质摄入量为1.2~1.5 g/kg）的均衡膳食［98-99］。动物性食物摄入总量应争取达到平均每日120~150 g，推荐每日摄入牛奶300~400 mL或蛋白质含量相当的奶制品。

充足日照

直接暴露皮肤于阳光下接受足够紫外线照射。注意避免涂抹防晒霜，但需防止强烈阳光照射灼伤皮肤。

规律运动

增强骨骼强度的负重运动，包括散步、慢跑、太极、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活动；增强肌肉功能的运动，包括重量训练和其他抵抗性运动。

戒烟、限酒

避免过量饮用咖啡及碳酸饮料。

避免影响骨代谢的药物

尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

避免跌倒

采取避免跌倒的生活措施：如清除室内障碍物，使用防滑垫，安装扶手等。

骨健康基本补充剂

钙剂

充足的钙摄入对获得理想峰值骨量、缓解骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。最近发布的中国居民膳食营养素参考摄入量建议：中国居民中青年推荐每日钙摄入量为800 mg（元素钙），50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为1000~1200 mg，可耐受的最高摄入量为2000 mg。

维生素D

充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒风险等。首先建议接受充足的阳光照射。对于维生素D缺乏或不足者，应给予维生素D补充剂。为维持骨健康，建议血清25OHD水平保持在20 ng/mL（50 nmol/L）以上。对于骨质疏松症患者，尤其在骨质疏松症药物治疗期间，血清 25OHD水平如能长期维持在30 ng/mL以上，则更为理想，但要注意当25OHD水平超过150 ng/mL时有可能出现高钙血症。

抗骨质疏松症药物

骨质疏松症治疗药物的选择已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略，主要包括骨折高风险和极高骨折风险者。

➤ 对于骨折高风险者建议首选口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等）；

➤ 对于口服不耐受者可选择唑来膦酸或地舒单抗；

➤ 对于极高骨折风险者，初始用药可选择：特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗或续贯治疗；

➤ 对于髋部骨折极高风险者，建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。

双膦酸盐类

双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，主要包括：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和米诺膦酸等。双膦酸盐类药物总体安全性较好，但可能有胃肠道不良反应、肾功能损伤、颌骨坏死、非典型性股骨骨折等问题。

RANKL单克隆抗体

地舒单抗是一种RANKL抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度，降低骨折发生风险。

地舒单抗总体安全性良好，长期应用略增加ONJ或AFF的发生风险。同时，应注意地舒单抗为短效作用药物，不存在药物假期，一旦停用，需要序贯双膦酸盐类或其他药物，以防止骨密度下降或骨折风险增加。

降钙素

降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素的另一作用是能有效缓解骨痛。目前应用于临床的降钙素制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物依降钙素和鲑降钙素。

降钙素总体安全性良好。长期使用（6个月或更长时间）鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关，但无法肯定该药物与恶性肿瘤间的确切关系。鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。

绝经激素（雌激素）

大量循证医学证据表明绝经激素治疗（MHT）能有效减少绝经后妇女骨量丢失，降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险，疗效肯定。MHT方案主要包括无子宫妇女单雌激素治疗（ET）、有子宫妇女雌激素加孕激素治疗（EPT）以及一种独特的MHT药物替勃龙治疗。绝经妇女正确使用MHT，总体安全。

选择性雌激素受体调节剂类

选择性雌激素受体调节剂类药物（SERMs）不是雌激素，而是与雌激素受体（ER）结合后，在不同靶组织使ER空间构象发生改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如雷洛昔芬，该药物在骨骼与ER结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生风险。

雷洛昔芬总体安全性良好。对心血管疾病高风险的绝经后女性研究显示，雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。

甲状旁腺激素类似物

甲状旁腺激素类似物（PTHa）是促骨形成药物，国内已上市的特立帕肽是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段（-34）。

特立帕肽总体安全性良好。常见不良反应为恶心、眩晕等。我国目前特立帕肽疗程仍限制在24个月，停药后建议序贯骨吸收抑制剂治疗以维持或增加骨密度，持续降低骨折发生风险。

活性维生素D及其类似物

目前国内上市治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此类药物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。

活性维生素D总体安全性良好，但应在医师指导下使用，服药期间不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测血钙和尿钙水平；特别是艾地骨化醇，常规饮食情况下，服药期间可不必服用钙剂。

维生素K类（四烯甲萘醌）

四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的，具有提高骨量的作用。

四烯甲萘醌总体安全性良好，，与华法林合用可影响抗凝药的效果，导致华法林抗凝作用大大减弱，因此服用华法林的患者禁忌使用该药物。

罗莫佐单抗

罗莫佐单抗是硬骨抑素单克隆抗体，通过抑制硬骨抑素的活性，拮抗其对骨代谢的负向调节作用，在促进骨形成的同时抑制骨吸收。我国尚未上市，正在进行Ⅲ期临床试验。

罗莫佐单抗总体安全性良好。使用时要注意监测心脏不良事件；注意过敏反应：如血管性水肿、多形性红斑、皮炎、皮疹和荨麻疹等。

抗骨质疏松症药物