叶放教授谈：中医临证如何把握中药剂量？
问：叶老师，你好！近来我看到一些人开的处方，药量特别大，甚至比正常要大5倍，最低也大2到3倍，而我在南京时买了一本《跟周仲瑛抄方》，看周老的用药剂量并不大，我很困惑，一张方子中是辨证的结果有效还是药量越大越有效，还有请你帮我推荐几本提高临床的书，谢谢！学生 吴晓。
关于中药处方剂量问题，不仅古代是有争议，近年来，剂量问题成为中医药现代和未来要解决的重要科学问题之一。国家2009年973计划中医专项专门为此设立了“以量效关系为主的经典名方相关基础研究”，首席科学家是仝小林教授。仝小林教授多年来致力于中药量效关系研究，尤其是以重用黄连等药降血糖为代表，发表相关论文数篇，最近并出版了专著《重剂起沉疴》。
1、在我看来，对待中医药剂量问题不能一概而论，古今中外既有擅用小方小剂量取得佳效的名医，也有擅长重剂量屡获奇效的名医。我熟悉的现代名老中医也是如此，如同样是国医大师，比如：
（1）朱良春老师临床每每药味不是很多，但方中常有某些单药剂量往往偏大。如一张治疗风湿的处方：大豆卷10g，晚蚕砂20g，蔻仁、甘草各5g，生苡仁、青风藤、土茯苓各30g，滑石40g，秦艽、白薇各12g，厚朴6g，总剂量210g，既有蔻仁、甘草、厚朴剂量仅有5、6g者，更有晚蚕砂、生苡仁、青风藤、土茯苓、滑石药量达20~40g者，表明朱老先生对药物剂量是依据病情“当大则大，该小则小”。
（2）周仲瑛老师对一般急性病、脾胃病、上焦病等用药味少量小，如用黄连不过3~5g，吴茱萸则仅仅2~3g，每付药总剂量不过2、3两；但对顽固性疑难病症中药则常选用15~30种不等，总以草药为主，单味药最大量一般15~30g，鲜有超过40~60g者，而总重量则达6~8两不等。
如治疗“胃痞”案：太子参10g，黄连3g，法半夏10g，焦白术10g，炒枳壳6g，焦楂曲(各)10g，炒麦芽10g，玫瑰花5g，白残花5g，炮姜2.5g，广木香5g，砂仁(后下)3g。单味药物剂量在2.5~10g，总剂量不过99.5g。
又如治疗“肝癌”案：水牛角片15g、炮山甲6g先煎、炙鳖甲6g先煎、茵陈15g、鸡骨草20g、蛇舌草20g、半枝莲20g、石打穿20g、肿节风20g、紫草10g、赤芍12g、大生地15g、旱莲草10g、山茨菇15g、漏芦15g、水红花子15g、炙女贞10g、莪术10g、八月札15g、炙蟾皮3g、炙蜈蚣3条、白薇15g、法半夏10g、炙鸡金10g、砂仁3g后下、猪苓20g、太子参12g。总计27味药，总剂量达342g。
（3）徐景藩老师则是孟河医派的传人，重视脾胃，选方用药剂量颇轻。如治疗“胆汁反流性胃炎、中度萎缩性胃炎”案：柴胡10g、枳壳10g、青皮6g、法半夏10g、广郁金10g、黄芩6g、刀豆壳30g、柿蒂15g、代赭石15g（先煎）、石见穿15g、白芍15g、甘草3g。总计12味药，总剂量145g。
（4）其他，如我校有位沈某某老中医为《金匮》专家，她每张方子往往50~70味药，近水蛭、全蝎、蜈蚣之类用量都要30g。我校现代经方派代表主张方证对应研究的黄煌教授也是总药味不多，主张遵守经方原方，但每付处方总有一两味剂量偏大，如治疗血小板减少性紫癜案：黄连6g、黄芩20 g、制大黄10 g、生地黄40g、白芍30 g、阿胶20g。药仅6味，总剂量126g。
国内其他各地都有类似情况，代表性的火神派们所用附子、干姜、肉桂单味药剂量可达120~200g者并不少见。
2、在我看来，剂量问题仍然是辨证论治的重要内容之一，面对一个具体患者，你施以多大的用药量，显然要根据这个患者当前的病情、体质、虚实、急缓、标本主次等等因素综合考虑。
3、我们要考虑中医药取效的原因是什么，具体机制如何？
既有“四两拨千斤”、“轻可去实”获效者，其机制可能在于调动机体机体抗病能力，即通过发挥人的自稳功能获效；也有“重剂起沉疴”取得奇效者，多是具有“量效关系”，可能通过直接的祛除病邪有关（如抑制病毒、杀灭细菌等）；这两个方面都有疗效并不矛盾！每个有经验的医师对此一定都有心得。中医药的作用总是多环节、多靶点途径取效，而西药基本上都是单靶点，西医西药需要“量效关系”，中医药也是如此，但有特殊性。
比如急性外感高热，选用麻杏石甘汤汤治疗，石膏的用量是20g？还是60g？甚至120g？不同剂量退热的疗效一定不同！反映了量效之间的关系。但若用甘麦大枣汤治疗抑郁症，桂枝汤调和营卫不和，小剂量即可，但若为“汗家”，需要加龙骨、牡蛎，后者非至少30g才能起效。
前边说到的仝小林擅用重剂起沉疴经验，其理论依据是张仲景的经方原本剂量就很大，尽管药味一般不多——但鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸等除外，单味药剂量往往很大，文献考证认为当时的1两相当于现在的15.6g。况且当今社会中药材的质量严重下降也是事实，甚至听说有些药物假到是煎煮过的；另外，现在人对中药耐药性的方面也不得不考虑，比如国外的人对中药的敏感度要高于国内，越是经常服药的患者，其对中药和西药的耐受性越差，等等，这些都是临床常遇到的情况。
说到此，近代名医张锡纯、冉雪峰、程文囿、余无言等皆为大方重剂的推广者。而我自学医以来最喜欢的一位医家是蒲辅周，其用药“当灵活之中有法度、稳妥之下寓变化、轻灵有法而不失之轻泛、纯正无瑕而不流于呆板”。曹仁伯尚言：“每遇病机丛杂，治此碍彼……，或与一方之中变化而损益之，或合数方为一方而融贯之”。岳美中教授也曾主张“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”。
此外，对中医药剂量问题，可以把近年来发表的相关论文下载下来看看，会有启发，更重要的是你自己要通过临床实践逐渐获得体会，每遇一例患者，有效没效，高效低效，你都要反思其各种原因，如果辨证准确无误，除了病情本身外，可能就是剂量有问题。
以上，或许对你在临床中药用量方面的考究会有裨益，仅供参考！
医生简介 叶放 主任医师 教授 江苏省中医院 肝病中心（感染科）师从国医大师周仲瑛教授，长期从事中医临床、教学与科研工作，基于对周仲瑛教授学术思想和临床经验的传承与创新，重点开展中医药防治外感内伤急难疑病症的理论基础与临床应用研究。现为江苏省优秀中青年中医临床人才。临床治病提倡“病证结合，中西择优”。擅长基于整体、动态、个性化治疗思路，创新“复合病机和病机转化”新理论，审证求机，复法制方，辨证论治各种外感、内伤疑难杂病，如免疫、神经、内分泌、感染、肿瘤、发热、疼痛、亚健康等“多病并存”复杂疾病状态。
社会任职国医大师周仲瑛教授传承工作室主任国家中医药管理局中医瘀热病机重点研究室主任世界中医药联合会中医热病委员会副会长中国民族医药学会热病分会副会长中国中医药信息研究会名医学术传承信息化分会副会长
科研成果主持及承担国家973计划、国家科技支撑计划、国家自然基金和省自然基金等部省级以上课题11项，获省级科技进步奖4项。主编、副主编专著6部、编委13部（包括国家本科生和研究生规划教材等）。发表论文129篇。
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