伤寒论48-49条

“四八、二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。”

这句话说了从太阳病转化为阳明病的过程，条文给出的语境是因为汗出不彻，病从太阳完全进入阳明，完全进入阳明后，阳明之热逼迫津液外越，所以续自汗出。因为病在阳明，所以不怕冷。往下看“如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁不得越，其人短气但坐，更发汗则愈。”为什么会脸色发红？条文给出的解释是“阳气怫郁”，阳气闭郁住了，热邪把津液和气机闭郁住了，所以称之为“阳气怫郁不得越”。闭郁住的气机会出现一系列的症状，比如短气，身上乏力、没有精神。用“但坐”两字来形容，就是只想坐着的意思，就是累、疲劳感。给出的解决方法是如此可以小发汗，“更发汗则愈”。并且对于气机闭郁所出现的症状，在小注中也加了一些补充，比如“其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，”咱们以前解释过为什么体表闭郁会出现心烦这个症状，简单的解释就是闭郁的热邪扰了心神，所以烦。因为人体表中里各气是需要沟通的，现在体表被闭住，表中里不通，不痛则疼，不通也烦，并且是热邪，就会更烦。这时候如果太阳证已经完全消失，就可以用越婢汤来发，如果有咳嗽加上杏仁。如果还有太阳证的话，就看情况合上桂枝汤，用桂枝二越婢一或者越婢二桂枝一。当然如果读了经脉篇，就可以更加透彻理解为什么阳明证会心烦，或者阳明经有热会心烦。道理很简单，因为阳明胃经绕着心，环心而行，所以如果阳明经有热直接干扰心。这是经脉篇的内容，以后会单独讲经脉篇，对于咱们结合理解藏腑学说的症状规律和六经的症状规律很有好处。最后再看一下康本条文“二阳并病，大阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，（注 大阳病证不罢者，不可下，之为逆）如此可以小发汗，设面色缘缘正赤者，阳气拂郁（注 表当解之，熏之。若发汗不彻，不足，阳气拂郁）不得越（注 当汗不汗，其人躁烦。不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得）其人短气，但坐（注 以汗出不彻故也），更发汗则愈。（注 何以知汗出不彻?以脉濇故知也）若（注 厥文= 后面不知道多少字丢失）”“若”后面没了，不知丢失了多少字。但是“若”字后面不知丢失多少字的情况，在宋本上就清掉了，在康本上能看见。所以说日本人把小注特意的保存下来，没跟正文完全融在一块，对于咱们后世研究《伤寒论》有很大的帮助。往后的条文会有更深刻的体会，那些语序不顺、跳脱的条文就都能解决了。所以研究《伤寒论》一定要参照康本，有一定基础之后，再翻出桂本看一看。以前说过，写桂本伤寒论的作者水平极高，虽然咱们不认为那是祖师爷的原文，但是仍然值得深读。

四九、脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

条文并没有给出方子，没有具体的治法，是因为这种情况可以分好几种，只给出了概念性的鉴别以及大原则。本条又是在阐述脉浮表证不能用下法，误用下法后出现了心悸、身重。祖师爷反复讲误下之后出现的各种变证，原则是误用下法邪气已经内陷，或者伤到里造成里虚，就不能再用汗法，因为会造成虚证进一步加重。如果从病位上说，病已在里，发表自然不得愈。条文的语境是这个患者自愈力还可以，出现了自动的表里津液自和，自动出汗，在里的虚自愈了；而在表又有能力自汗出而愈，不用治自己就好了，这当然皆大欢喜。如果需要治，这才是咱们要着重讨论的，因为在临床上会遇见大量自愈能力很差的人，恢复起来很困难。条文并没有说误用下法之后，脉象变成什么样。咱们可以分别演化一下，如果脉变沉，并且“尺中脉微”，那这种虚就虚的很彻底。少阴脉主沉，说明虚到少阴。此时出现身重、心悸，必然是和虚证有关。虚则不足，因为能量严重不足，所以身体发沉，这种情况当然要以少阴病治之。临床时要看经过误下，主要伤的是阳还是主要伤的是阴，分别加以调理。少阴证的心悸可以见到心阳不足，也可以见到心阴不足。若是心阴不足，底方是炙甘草汤。心阳不足，有通脉四逆汤、干姜附子汤（后面很快就有这个条文）、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，这都是针对少阴阳不足而出现的心慌、心悸、心上的症状。咱们以前说过六经的功能和六经的定义，虽然不能跟藏腑直接对应、直接相关，但是他确实包含了藏腑的功能，就像少阴的功能确实包含了心的功能和肾的功能。当然还有附子汤。附子汤还没提到过，出自少阴篇，但是不是只能治少阴病。其条文很简单“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”附子汤附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两此方分析方药组成，发现更多是治太阴病。太阴、少阴阴阳两虚、气津两虚。一边以附子扶阳，以白术、茯苓恢复脾的燥湿利水的功能，人参补气，白芍养阴，此方以扶脾肾之阳为主，养阴为辅。“口中和”是指嘴里寡淡无味，脾虚则五味不辨。咱们把这些后面的方子提到前面略讲一下，做个提前的预习、初步的了解。目的是为了将各经的知识融会贯通，揉在一起，实则这也是祖师爷写太阳篇的用意，六经所有的病和方在太阳篇都出现了。附子汤实际上是治太阴病常用的方子，但是在太阴篇中却没有出现，因为太阴少阴并病，所以祖师爷把它放在少阴篇。咱们假设四九条误下直奔太阴少阴，那么患者是没有能力自愈的，“津液自和，便自汗出而愈，”这种可能性没有，所以从条文语境上来说，显然不是指的这种情况。但是咱们讲到这种情况是为了方便理解以做联系。如果误用下法到了太阴层面，太阴主四肢肌肉，所以出现身重不难理解。因为脾主肌肉，脾主湿。脾的功能弱了之后，湿气就会泛滥，而湿气的一个主要症状就是身重。一定要记住这种高概率出现的症状规律，这是辨证的线索。如果误下之后出现脾脉大或者脾脉格外虚，那就知道误下邪陷于脾，但是他一定还有其他相伴症状，比如腹痛、腹胀、下利、便溏。误下造成太阴虚了，太阴的津液被伤到，出现脉弦、腹痛或是心烦、心痛，肢体酸痛沉重、手足烦热，咽干口干。在症象上表现为津液受损，阳气貌似有点不太够，这就是小建中汤证。小建中汤实际上也是太阴病常用的一张方子。在太阴篇没有列出来，反而列在太阳篇。但小建中汤条文抬头用的是伤寒二字，而不是太阳病，其用意就是，虽然是治太阴的方子，但是他可以帮助间接的恢复太阳。因为太阳的力量源泉，阳气津液的源头就是太阴，后世医家称小建中汤是从阳引阴，从阴引阳的典型方剂。其方药组成为桂枝汤里面的芍药翻倍（是桂枝的一倍），另外加上饴糖，甘味入脾，以此来养脾之虚。咱们在小建中汤条文中再细讲。现在提前说出来做个预习而已。还是那句话，要真正能从《伤寒论》中学到能用的东西，就一定要加强条文之间的联系、方剂之间的联系、证治之间的联系。太阳篇也充分体现了这种思维方式，如果患者平时没有三阴病，仅仅是因为这次的误下突然伤到太阴，太阴骤然受损，其根本元气未损，有可能以自愈力出阴为阳的，这种情况确实有可能表里自己就充实了，津液自和，汗出自愈。但如果这个患者有久病太阴病，是绝对不可能自愈的。如果误下之后，出现脾脉盛大，尤其是脾脉往外侧盛大，或者偏浮的盛大，那可以认为这个误下结到阳明胃经或者胃上，就没有入里，病还在三阳。胃经出现问题，也有可能出现心慌、心悸、身体沉重，然而这种情况貌似也不符合本条文的语境。为什么？因为条文说“所以然者，尺中脉微，此里虚”，都告诉尺脉虚，这是里虚，主要是提到了尺脉。祖师爷没说关脉如何，只说了尺中脉微，提示咱们这病确实有入阴的倾向。虽然不是结在阳明胃上了，但是咱们也把这种情况讲出来。治法是开散阳明，清阳明热，通阳明实。如果误下，结入少阳三焦，阻滞了木气，木气闭郁，也可能出现心慌、心悸、身体沉重，因为木主疏泄。少阳的三焦与胆，主水火阳气的全身输布通道，阳气被结住了，身上没劲发沉，木气闭郁的心慌，在临床中也是经常可以看到的。那么这种脉微的异常，容易表现在左手关脉，因为左手关脉主要反应的是木气的疏泄能力。也有可能不表现在左关脉，那就表现在脉形的异常。这种气机闭郁的脉形比较特别，有点像前辈医家总结的芤脉，就是空脉。跳起来的时候非常快速明确，但是落下来的时候却摸不到流量。指下的感觉是快起快落，起是匆匆忙忙、落也是匆匆忙忙，却按之无物。正常的脉跳起来明显速度比较快，落下去应该是慢慢的，因为血流在血管里运动需要惯性，而这种芤脉落下去非常快，摸不到血流量，摸不到血管慢慢憋下去的手指感觉。现出这种脉，出现心慌、心悸的几率很大，究其原因就是木气闭郁，木气闭郁容易影响心，木生火。处理起来也挺容易的，毕竟是气分病，不管是用小柴胡汤加枳实、郁金，还是单纯使用四逆散加郁金，都可以起效。或是只用单方小柴胡或者四逆散都可以解决这种气分的闭郁。当然最好用小柴胡汤的时候再加上枳实。用四逆散的时候再加上郁金，具体是选小柴胡还是选四逆散，可以根据兼症来判断。木气闭郁不管是结在少阳的胆与三焦，还是结在肝，其最容易现出的舌象是舌尖或者舌边有郁象，比如颜色发红或者有点，这个点应该颜色比较浅，如果颜色比较深，则代表有更深层次的病。因为舌头上这些点，颜色越深代表病情越久越顽固。郁的越重，从气分一直到血分，颜色会由浅变深。讲述了误下之后，邪入少阴、太阴、少阳、阳明，分别处置方法。也略微举例了伤阴和伤阳的区别。也略微提及到了误下之后化虚和化郁、化实的区别。咱们不可能在一个条文中把所有的情况都讲述清楚。主要的目的是启发思维，举一反三，借四九条，把这种思维稍微整理一下。