此例女性患者,医疗系统同仁,经熟人介绍来诊,初诊大概在三个月前了,清晰记得她初进诊室,就一直在频繁、使劲儿的挺胸深呼吸,我们俗话说的“拔气儿”。
不管谁看了她的症状表现,都会跟着有“憋气”感,因为表现确实太夸张了,她自己开玩笑说“她老公和孩子都让她离远点,看着很难受”。
初诊印象:查舌诊脉,双寸脉虚弱无力,关尺尚可,舌边齿痕舌质偏淡,舌体略大,一派胸中大气不足之象,与症状表现十分相符。
既然气虚,那就补气吧,于是我信心满满的给她开了一周的“升陷汤”加减。熟料,一周复诊,收效甚微;当时觉得黄芪用量不足之过,于是又加大黄芪剂量,谁知……仍然收效不佳。
奇也怪哉,舌脉证、理法方药都觉得没有问题,何以无效?这时候就会出现一个常见问题,是病重药轻,服药时间不足,守方继续?还是初始诊断方向错误,需要改弦易辙?有时候人很难推翻自己的第一印象诊断,这是临床最常见,其实也是最难的一件事情。
问题解决遇到瓶颈,怎么办?最终还是要凭脉诊来一锤定音的,全神贯注的诊脉……发现其脉整体偏弱象,再看其人非常瘦弱,面色黄暗,偏弱之脉当是其“常”,知常达变,再细查双寸脉确实弱细异常,所以上气不足;但再仔细诊查关尺之脉,发现虽弱,但弱中却有气团窜动,除去其“常弱”的因素,这是“实证”啊。
所以确定其胁肋、腹部当有“气滞”,于是腹诊,敲击其右侧胁下及腹部,发现了大面积的鼓音,积气较多,这是大柴胡汤证啊(),噫,诊病何其难也……
大柴胡汤合四磨汤又加旋覆代赭加减法,七剂,再复诊,效如桴鼓。后巩固治疗两月,昨日来诊,基本已没有“拔气儿”之感,气滞得消,气机运转,心肺气自复,但毕竟病程日久,久病伤气,略加补气之品已收全功。
有人可能要问,不是说舌诊吗?莫急,舌图如下:
如上,此例并非以舌诊取胜,舌诊算是“马后炮”。此舌看似平平无奇,很容易就看成“气虚”“脾虚”,但认真仔仔细细的看舌质舌苔,都是一种“非寒非热,似虚还实”的感觉。实际上,此种舌象却是“气滞”,所谓气虚之象,实际由气滞引起,气机不畅反见气虚之象,气滞为真,气虚为假啊。
后按:
本例之舌脉,初诊皆认识不足,现在思之,实际还是受了既定思维的影响:观其人瘦弱,面色黄暗,望诊的第一印象就是“虚”,频繁“拔气儿”,第二印象“确实虚”;诊脉偏弱,查舌不红且边有齿痕,第三四印象还是“虚”;虚则补之,然而无效……气虚就补气,殊不知,通路不畅,愈补愈滞。
既定思维之二:大柴胡汤,一般认为体质偏壮实,不会是她这种瘦弱类型的患者,所以初诊完全没有“大柴胡”的思路。然而知常需要达变,更需要随机应变,不能墨守成规,否则只能是邯郸学步,贻笑大方了。
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