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《复习•诊治湿热之精华》

一,【中医常识】

叶天士将温病从伤寒病中独立出来,薛生白又将湿热病从温病中独立出来,薛生白著的《湿热病篇》是治疗湿热病的名著,成为后世治疗湿热病的准绳!任应秋评价《湿热病篇》说:“湿热之变固多端,能得其治疗之要者,除此作之外,殊不多见,尤宜习之而不可废”,咱们学习《湿热病篇》中的精华。

二,【复合病因】

1 ,湿热病是外感湿邪与热邪两种邪气,湿邪与热邪相混合致病。因此感受的邪气既有湿邪为患的特点,又有热邪为患的特点。湿邪属阴具有“趋下,粘滞”的特性,所以湿邪多侵袭人体下部,并且容易阻遏气机,损伤阳气。热邪属阳具有“上升,烧灼”的特点,所以热邪多侵袭人体上部,并且容易消耗阴血,扰乱心神。湿为阴邪,热为阳邪,两种属性不同的邪气共同侵袭人体而发病,热处于湿中,湿居于热外,如油入面,难解难分。薛生白说:“热为天之气,湿为地之气,热得湿愈炽,湿得热愈横。湿热两分,其病轻;湿热两合,其病重而速”,王孟英又说:“热得湿遏而不宣,故愈炽;湿得热则蒸腾而上熏,故愈横。两邪相合,为病最多。”

2,湿为阴邪属水,热为阳邪属火,两者正相反,互相矛盾,因此湿热病是矛盾的统一体,故临床表现常出现矛盾症状,例如身热不扬,面不红赤而反淡黄,脉不数而反迟缓,神不烦而反呆滞,舌苔不黄而反白,大便不干而反溏。

三,【湿热病机】

薛生白说:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”。太阴是指脾,意思是说平时饮食不节等因素伤脾导致脾虚,脾虚则不能运化水液,致使水液聚积产生湿饮停在体内,若再外感湿热之邪,内外相引,患湿热病。

四,【病变中心】

薛生白说:“湿热之邪,从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九”,说明湿热之邪侵入人体的途径有体表肌肤和口鼻两种途径,并且由体表肌肤而入的机会少,由口鼻而入的机会多。口通于胃,鼻通于肺,又说明湿热之邪进入体内之后,可以传入肺,也可以传入胃。薛生白又说:“邪由上受,直趋中道,故病多归膜原”。意思是说湿热之邪由口鼻进入体内后,经过膜原,直接传入脾胃,说明湿热传入肺的机会少,直接传入膜原的机会多。膜原的位置既不在表也不在里,而是在半表半里,具体位置在体表肌肉与胃之间。湿热之邪由口鼻进入体内之后,章虚谷说“始受于膜原,终归于脾胃”。意思是说湿热从口鼻入者,最开始见到的是膜原证,而从体表入者,最开始见到的是皮毛肌肉证,之后见膜原证。但是无论从口鼻而入,还是从体表肌肤而入,在出现膜原证之后都是按同样的规律由浅入深传变,最终传入脾胃,导致脾胃病变。由上述可知,湿热之邪致病,表与肺病变机会都很少,而脾胃病变机会多,湿热病是以脾胃病变为中心。章虚谷又告诉我们湿热之邪传入脾胃的原因,他说:“胃为戊土属阳,脾为己土属阴,湿土之气同类相召,故湿热之邪,始虽外受,终归脾胃也”。意思是说胃是戊土属阳,脾是已土属阴。脾胃都属土,土与湿同类相召,故湿热之邪,开始虽然是从外界感受的,但是最终归入脾胃。

五,【弥漫三焦】

湿热病,虽然以脾胃病变为中心,但是湿邪有蒙上流下的特性,故病程中尚可因湿邪弥漫三焦而涉及其他脏腑。如果湿热郁蒸,蒙蔽于上,清窍壅塞,则引起神志昏昧;如果湿邪下注,蕴结膀胱,则致小便不利;如果湿热内蕴肝胆,则身目俱黄;如果湿热蕴于肌腠,则身重关节疼痛。

六,【判定标准】

薛生白说“湿热之病,不独与伤寒异,且与温病大不同”。意思是说湿热病,不只是与伤寒病不同,而且与温病也大不同。我们怎么知道是湿热病呢?根据湿热病的提纲症判断,薛生白在《湿热病篇》中提出湿热病提纲症原文是:“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌白,口渴不引饮”,意思是说我们见病人开始恶寒,后来只发热不恶寒,出汗,胸痞,舌苔白,口渴不欲喝水,可以判定为湿热病。必须背熟湿热病的提纲症,否则无法判断是否是湿热病?

七,【提纲病机】

薜生白提出的湿热病提纲症共有六个典型症状,对六个典型症状之病机解析如下:

1,始恶寒:感受湿热之邪,开始时以湿为主,阳气被湿邪郁遏,阳气不得宣通,故开始恶寒。

2,后但热不寒:阳气被湿邪郁久逐渐化热,故后来只发热不恶寒。

3,胸痞:湿热之邪阻气机,蒙蔽胸阳,故胸痞。

4,汗出:阳明胃热盛,《内经》说“阳加于阴,谓之汗”,故出汗。

5,舌白:早期湿多热少,湿邪壅盛,故舌苔白。若湿逐渐化热,舌苔变黄。

6,口渴不引饮:口渴的原因是湿阻中焦,津液不能上乘,口缺津液则口渴。不引饮的原因是湿阻气机,气不行则水液停聚,水饮盛则不引饮。

八,【掌握特征】

对湿热病的诊断,重点掌握以下几个基本特征:

1,发热:表现为身热不扬,或午后身热。

2,口渴不引饮:初起一般口粘不渴,或口渴不欲饮水。

3,胸痞:常觉胸闷腹胀。

4,全身症状:湿热病是以脾胃病变为中心,又因为脾主全身肌肉,主四肢,所以也必有肢体沉重乏力,肌肉烦痛症状。

5,饮食:胃纳呆,或伴呕恶。

6,二便:小便短少,尿混浊。大便偏多且溏,或胶腻而滞下不爽。

九,【病机转化】

湿热病初起的卫分证,湿热遏抑卫气为主要病理变化,湿热为湿重热轻,湿郁久化热,逐渐变成热重湿轻。由于湿热病以脾胃病变为中心,所以其病机转化以及临床症状与中气虚实密切相关,湿热之邪传入中焦,病机转化分为三种情况。

1,湿重热轻:薛生白说“中气虚则病在太阴”,若脾阳素虚,湿热之邪传入中焦容易向湿转化,病变以太阴脾为主,表现为湿重热轻之象,继续发展,脾湿损伤肾阳,发生脾土乘肾水,导致肾阳虚。

2,热重湿轻:薛生白说“中气实则病在阳明”,若胃阳素旺,湿热之邪传入中焦容易向热转化,病变以阳明胃为主,表现为热重湿轻之象,继续发展,胃热耗伤肾阴,发生胃土乘肾水,导致肾阴虚。

3,湿热并重:若中阳盛衰无明显偏颇,病变在脾胃,表现为湿热并重之象。

十,【辦证论治】

湿热病发展由浅入深分为卫分阶段、气分阶段、营分阶段、血分阶段,遵循卫气营血辨证体系,其中气分阶段又分为上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热,又遵循三焦辨证体系。因为湿热病以脾胃病变为中心,正如薛生白之言:“湿热证属阳明太阴经者居多”,其中阳明指胃,太阴指脾,所以我们重点学诊治中焦湿热证。

1,诊断

如何判定病人是中焦湿热证呢?见病人既有脾胃的定位症状,又有湿热的定性症状,就可以诊断为中焦湿热证。只要背熟脾胃的主要定位症状和湿热的主要定性症状,诊断中焦湿热证轻松!

(1)脾胃的主要定位症状:脘闷腹胀,纳呆不饥,大便溏滞。

(2)湿热的主要定性症状:开始恶寒,后来只发热不恶寒,胸痞,出汗,舌苔白,口渴不欲饮水。

2,治疗

中药辛味与苦味,按升降而言,辛主升,苦主降。按功能而言,辛主散,苦主泄。针对脾胃升降失常,将辛味药和苦味药同时用,治疗脾胃升降失常的方法叫做辛开苦降法,简称苦辛法。例如:干姜味辛,黄连味苦,干姜与黄连同时用就是苦辛法,干姜散脾寒、升脾。黄连泻胃热、降胃。如果以脾虚为主,即脾湿重胃热轻,以辛温药为主叫苦辛温法;如果以胃热为主,即脾湿轻胃热重,以苦寒药为主叫苦辛寒法。如果脾湿胃热并重,辛温药与苦寒药平等叫苦辛法。

(1)湿热阻中焦之湿重热轻,症见发热,胸痞,汗出,口渴,舌白。治法:苦辛温法,常用雷氏芳香化浊汤。

(2)湿热阻中焦之热重湿轻,症见壮热口渴,自汗,身重,胸痞,脉洪大,治法:苦辛寒法,常用白虎加苍术汤,还常用蒿芩清胆汤,甘露消毒丹。

(3)湿热阻中焦之湿热并重,症见舌根白、舌尖红,治法:辛开苦降法,常用王氏连朴饮。

十一,【治法禁忌】

湿热病初起的治疗有三大禁忌:禁辛温发汗、禁苦寒泻下、禁滋腻养阴。

1,湿热病初起可见恶寒发热症状,若辨证失误,给予麻黄汤、桂枝汤等辛温发汗之品,则会导致热势更甚,最后出现神昏,耳聋,谵语等热蒙清窍的症状,加重了湿势病情。

2,若过早使用苦寒攻下法,损伤脾阳,脾阳不能腐熟水谷,则出现洞泄难止等变证。

3,湿热病初起可表现为午后发热的症状,若辨为阴虚发热,用熟地,阿胶等滋阴养血药,会导致中焦气滞。

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