王四进老师经方中医讲堂（85）柴胡桂枝干姜汤；柴胡加龙骨牡蛎汤；白术：麻黄加术汤；白术散；桂枝芍药知母汤：治脚肿如脱，腰间盘突出、滑膜炎；六经辨证源于六气
一位六十来岁的老太太，活动不活动都是心下若有堵物，身无力和脉急数是外感造成的太阳证，眼发胀和口渴属阳明证，头晕和口干苦是少阳证，大便稀是太阴证。在医院检查说是心脏病，吃药两个多月也不见效，因为西医没有外感的思路。前一段时间她感冒打了两针没事了，实际是还没有好。去年老伴死了后着急生气，就造成了少阳经脉不通。伤寒论上说，伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
这个方子有花粉针对的是口渴，干姜入脾针对的是大便稀。口渴、大便稀，又有少阳证要首先想到柴胡桂枝干姜汤。主要是少阳与太阴合病，两胁不舒服等少阳的症状多，这种情况经常有。如果大便干就是柴胡加龙骨牡蛎汤，就是少阳和阳明合病。柴胡和黄芩走少阳，因为有口渴所以没有柴胡汤里面的半夏，半夏是利水的，燥性比较大。牡蛎可以潜阳，把往上冲的少阳火右降，还有桂枝和炙甘草。
因为有眼胀、眉间疼的阳明症状，我就又加了葛根。心下堵就是少阳克到胃土了，又加了白芍，配上桂枝和葛根就可以入阳明，这就成了葛根、桂枝、白芍、甘草的葛根汤了。加枳实配合白芍和柴胡成四逆散了，可以用来疏肝，吃了五副药脉就缓下来了。身上也有劲儿了，明显好多了，其实就是外感加气郁。中医看病不能有定见，先辨他的症状是内伤还是外感，把外感排除了再考虑内科杂病。
今天咱们接着讲白术，白术止渴是因为中焦有湿堵着，人身正常的津液生发不上去了，去掉湿正常的津液就开始流通。黄元御把每一味药在伤寒论里那个方子都列出来了，起的作用也有了，是考虑了张仲景用药思路的。所以叫长沙药解，是因为张仲景做过汉代的长沙太守。
理中汤，方在人参。用之以治痞满呕泄，盖与姜、甘、人参温补中气，转其升降之轴，自复清浊之位也。其性守而不走，故于补虚故固脱，独擅其长，而于疏通宣导，则未能焉。若脐动腹满诸证，非姜、桂、附子，不能胜任矣。凡去湿之品，每伤于燥。白术气味浓郁，汁浆淳厚，既养胃气，亦补脾气，最生津液，而止燥渴。仲景用之于桂枝、麻黄之内，汗去而津液不伤，至妙之法也。
白术里面含的油脂比较多，蔡长福老师治疗口渴的病人用理中汤倍白术，用到一百二十克。别的医生开的处方都是用人参加白虎汤，这一类的凉药加减吃了无效，蔡老用理中汤加大白术用量后就再也不渴了。白术能把人体细胞外面的水转移到细胞里面去，人就不渴了。中医说是健脾后，脾气把津液输送上去了。
金匮要略里的麻黄加术汤是麻黄汤加白术，能治疗寒湿困表。症状是湿家身烦疼、恶寒、发热、关节和肌肉疼，是因为湿气阻到关节和肌肉里面了。或者是没有烧，麻黄汤是治风寒症的，寒湿到一起了就得用白术了。麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草是麻黄汤，风寒在表当发汗，但是湿邪在人体里又不宜过汗。发汗只能把风寒去掉但去不掉湿气，因为风寒好去湿气不好去，加白术后不但去湿气，还使发汗缓慢而不太过。
表里同治，麻黄得术，发汗不至过汗，白术得麻黄，并行表里之寒湿。用药配伍的奥妙就在这里了，表上的湿从汗解，里湿从小便解。张仲景在风湿篇很多方子都用到白术，肚脐以下跳动就不要白术了，这就是欲作奔豚的症状了，就要在理中丸里加桂枝或肉桂了。呕吐、腹胀厉害也不要白术，因为白术的缺点就是有点壅滞，不太能行气。苍术就偏一点燥，可以行脾阳，白术偏一点润，用于补津祛湿。湿气太旺了用苍术，有湿气、下痢、津液补不上来就用白术。
白术散里的川椒能温肾水，把火收藏到肾水那里，肾火可以生脾土，血分药川芎能左升木气活血，温下焦。有了木气和土气，胎儿就长得比较好。这个方子是养胎的，不是治病的，妇女怀孕平常也可以吃。张仲景祛关节的湿邪用白术和苍术，祛里寒用附子，祛疼到处走的风用桂枝和防风，加上甘草就是为了慢慢的去，桂枝的用量最大，可以把药力带到关节上，桂枝芍药知母汤里这些药都有，治脚肿如脱，我常用它治疗腰间盘突出、滑膜炎。
盖湿淫之病，善伤津液。以土燥金清，则肺气降洒，而化雨露。其露气之氤氲而游溢者，浸润滑泽，是谓之津。津液渗灌，脏腑沾濡，是以不渴。湿则气滞津凝，淫生痰涎，脏腑失滋，每生燥渴。津液无多，而再经汗泄，湿愈而燥伤矣。加白术去湿而养津，此除湿发汗之金绳也。
这种病是淫湿而成燥，正常的水液不能运化积到一起，人体又吸收不了就成燥了。肺气如雾，能把津液布散下去，达到周身皮毛。走到脏腑里面就不渴了，走到经络里就润泽，不走就是有形之痰了。脏腑就得不到滋养了，本来津液已经亏少了，如果发汗或泄泻，就湿、燥得更厉害了，加上白术就能把矛盾的地方解开。
水火之交，其权在土。水化而为木火，由己土之左旋，火化而为金水，缘戊土之右转，土者，水火之中气也。中气旺则戊土蛰封，阴降而抱阳，九地之下，常煦然而如春，己土升发，阳升而含阴，九天之上，常凛然而如秋。中气衰则戊土逆升，失其封蛰之职，火飞而病上热，己土顺陷，乖其发达之政，水沉而病下寒，是以火热水寒之病，必缘土败。仲景治水，五苓、真武、附子、泽泻诸方，俱用白术，所以培土而制水也。禹平水土，非土则水不可平。治天下之水者，莫如神禹，治一身之水者，莫如仲景，圣圣心符，天人不殊也。
阳气潜到地下，地下就成春天了，阴气上到天上就成秋天了，最阳的时候有了一点阴气下来了。上热下寒一定是土败的原因，中气在中间不旋转了。治水应该少阴负扶阳，少阴是水量要小，扶阳是土量要大，这就是顺。脉上也是这样，阳明胃气壮大一些就能克制住水，少阴厉害了，阳明和太阴衰了就完了，燥土就不治寒水了。张仲景治水就治到家了，里水、外水都能治。
白术性颇壅滞，宜辅之疏利之品。肺胃不开，加生姜、半夏以驱浊，肝脾不达，加砂仁、桂枝以宣郁，令其旋补而旋行，则美善而无弊矣。产于潜者佳。选坚白肥鲜者，泔浸，切片，盘盛，隔布，上下铺湿米，蒸至米烂，晒干用。加点砂仁、防风、桂枝和陈皮帮助白术疏通，防风偏燥左升，风能胜湿。右路不降就加半夏和生姜，化湿降浊，轻轻转一下就行了，看他是左边不升还是右边不降。黄元御确实把张仲景的心法研究透了，历史上只有他说过六经辨证源于六气。
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