【医案】中药内服 外熏，双管齐下，消痔疮、收坠脱
夏某某，男，54岁
2021-12-24 初诊
主诉：大便溏、矢气频2年
现病史：大便溏滞，每天1~2次，有时夹有不消化残渣，矢气频，经常少腹隐痛。有痔疮多年，肛门坠胀不适，肛周瘙痒，无便血。胃可，纳可，无口干口苦。舌红胖苔黄白腻，脉沉细滑。
诊断：痔疮 脾虚湿热，肝脾气滞
处方：提肛散加减
用药：黄芪30克，党参15克，炒白术15克，升麻6克，柴胡10克，当归10克，陈皮10克，黄芩15克，木香6克，薤白10克，甘草6克，白芍15克，地龙6克，颗粒剂，14剂，开水冲服，每天2次。
2022-1-7
大便基本正常，矢气减少，少腹隐痛减轻，仍有肛门坠胀不适，肛周瘙痒。用药：黄芪50克，党参15克，苍术15克，升麻5克，柴胡10克，陈皮12克，黄柏10克，甘草5克，当归10克，赤芍10克，地肤子15克，白藓皮15克，颗粒剂，14剂。
2022-1-21
大便偏软，肛周瘙痒减轻，稍有腹痛，仍有肛门坠胀、外痔突出。用药：黄芪30克，党参15克，炒白术12克，升麻5克，柴胡5克，陈皮12克，黄芩15克，炙甘草5克，当归10克，赤芍10克，全蝎3克，地龙10克，颗粒剂，7剂（考虑患者病情较为顽固，加用虫类药以加强通络消肿散结、祛风胜湿止痒之效）。
2022-1-28
大便仍偏软，稍腹痛，无肛周瘙痒，肛门坠胀及外痔减轻。内服药守上方加炮姜、附片各5克（即合附子理中丸，增强温阳健脾祛湿之效），颗粒剂，10剂。另用五倍子10克、白矾5克（2:1，即倍矾散），煎水先熏后洗，每日1-2次（考虑患者久痔坠脱，病情较为顽固，加用外治之法以增强局部收涩之效）。
2022-2-10
经内服外熏治疗后，大便正常，无腹痛，肛门坠胀明显好转，外痔基本消除。守上方加减10剂巩固（外治亦同上）。
按：一般的痔疮患者，常伴有便秘或便血，此为肠道湿热之热重于湿，常用槐花散加减治疗，而见有便溏脱肛舌胖脉细之偏于脾虚湿重者用提肛散加减内服后即能收到良好效果，而病情较为顽固者配合外治法则收效更佳。湿热久滞，既阻碍气机，又损脾伤阳，故治疗时宜配合行气活血药，且不宜过用苦寒药，必要时加用温阳健脾药。
提肛散处方：川芎 归身 白术 人参 黄耆 陈皮 甘草各一钱 升麻 柴胡 条芩 黄连 白芷各五分
功能主治：治脾胃气虚，肛门下坠，及脱肛便血者。
用法用量：上药用水200毫升，煎至160毫升，空腹时温服。
摘录：《医林绳墨大全》卷八
倍矾散处方：五倍子3钱，白矾1块。
功能主治：脱肛。
用法用量：以水2碗，煎五倍子减半，入白矾，安小桶内洗之。
摘录：《济阳纲目》卷九十六
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附：《杂病广要》之脱肛
源由证治诸说《删繁论》曰∶肛者，主大便道，肺、大肠合也，号为通事令史，重十二两，长一尺二寸，广二寸二分，应十二时。若脏伤热，即肛闭塞，大便不通，或肿，缩入生疮，若腑伤寒，则肛寒，大肠洞泻，肛门凸出，良久乃入。热则通之，寒则补之，不虚不实，根据经调之。（《外台》）
《四十八难》曰∶病之虚实，出者为虚，入者为实。肛门之脱，非虚无故然哉。盖惟实则温，温则内气充而有所蓄；惟虚则寒，寒则内气馁而不能收。而况大肠之浓薄，膏脂之瘠肥，亦视夫内气之虚实何如耳。大凡脱肛，须以温汤浇令和软，然后摩挲而入，治法以温敛行之。具有产妇用力过多，及小儿叫号弩气，久痢不止，风邪袭虚，亦有此证。（《直指》）
脱肛一证，气聚不散故也，里急而不得出，外胀而不得入。先以枳壳散（用枳壳、甘草）作剂，又以枳壳烧灰存性，细末掺敷，或津唾调敷，气散则肿消矣。仍用生姜汁调五苓散如膏，入新水研散略煎，吞黄连阿胶丸（用黄连、茯苓、阿胶）。虽然，此论肛门挟热而肿胀也。其或肠中虚薄不收，则理中汤、钓肠丸（系收涩大方）、养脏汤辈主治，乌贼骨、木贼草敷之。（同上）
脱肛属气热，气虚，血虚，血热。气虚者补气，参、芎、归、升麻。血虚，四物汤。血热者凉血，四物汤加炒柏。气热者，条芩六两，升麻一两，曲糊丸。（《丹溪》）
气虚不能收敛，脉虚或久病后脱肛，补中益气汤。（《指掌》）
脱肛者，乃大肠热甚也。或久洞泄，或肠风下血，小儿叫呼，并久痢，妇人产育，用力过多，皆致肛门脱出。热甚与肠风者，用凉血清肠散。久泻痢者，补养脾胃，参术实脾汤。用力过多者，十全大补汤。俱加升提之药。然亦有脏寒而致者，此由脏腑（按∶谓肺、大肠）气虚生寒，不能禁故也。必须温肺藏，补脾胃，久则必收矣。（《统旨》）
脱肛之症，多由肠内有积而清气不升，如痢疾里急后重而下脱也。治当从《滞下》门，先推去积滞，然后升补，积滞去而清气自升，不复脱下。其或因下血，及痢疾之后，脱而不收者，为虚，升补之药，看气血孰重。
脱之已久，当以涩剂收之。肠胃有风，脱而下血者，以风药举之。脱久亦有虚寒者，当温药微洗，内服大补之剂。（《赤水》）
黄桂峰云∶亲见一人，里急后重，肛脱红肿，百药皆试，乃有虫在肛故也。（《同上》）（按∶《直指》曰∶凡肠头作痒，即是腹中有虫，生艾、苦楝根煎汤熏洗，仍以干艾、生姜煎服。）
《内经》曰∶下者举之。徐之才曰∶涩可去脱。皆治脱肛之法也。故古人之治此者，多用参、归、术、川芎、甘草、升麻之类以升之补之，或兼用北五味、乌梅之类以固之涩之，仍外用熏洗收涩之药，则无有不愈。泻痢不止而滑脱者，胃关煎（见《泄泻》），或加乌梅、北五味、文蛤、木香之属以佐之。凡虚中挟火，或热赤，或肿痛，宜用补中益气汤，加黄芩、黄连、槐花之类，加减治之。（《景岳》）（节录）
大肠受热则赤肿，受寒则白滑，当审其因证。绯赤肿痛，不可用热汤熏洗，尤忌五倍子等酸涩收敛，汤气蒸发，则愈肿愈痛，宜熊胆磨水点之。病劳人脱肛，骨肉相失，声散呕血，阳事不禁，梦寐交侵，呼吸不相从，昼凉夜热者死。唾脓血者亦死。其脉不数而有根蒂，及颊不赤者生。（《医通》）
治方香荆散，治脱肛。
大香附 荆芥穗（半两） 缩砂（二钱半）
上末，每服三钱，食前，新水煎数沸即服。小儿通用。（《直指》）
缩砂汤，治大肠虚而挟热，脱肛红肿。
缩砂 黄连 木贼（各等分）
上为细末，每服二钱，空心用米饮调下。（《奇效》）
凉血清肠散。
生地黄 当归（各二分） 防风 升麻 荆芥（各一钱） 黄芩（炒） 黄连 香附（炒） 川芎（各八分）
甘草（五分）
水煎服。（《统旨》）《回春》治痔漏秘方，于本方去香附、甘草，加芍药、乌梅、枳壳、槐角。
提肛散，治气虚肛门下坠，及脱肛便血，脾胃虚弱等症。
川芎 归身 白术 人参 黄 陈皮 甘草（各一钱） 升麻 柴胡 条芩 黄连 白芷（各五分）
水二钟，煎八分，食远服，渣再煎服。（《正宗》）《寿世》提气散，治脱肛虚寒，于本方去川芎、陈皮、芩、连、白芷，加白芍、干姜、羌活。
参术芎归汤，治泻痢后及产育，气虚脱肛，脉濡而弦者，即补中益气汤去柴胡，加白芍、川芎、白茯、生姜煎服。（《六要》）
诃子人参汤，治泻痢产育，气虚脱肛，脉濡而弦者。
诃子（煨去核） 人参 白茯苓 白术 炙甘草 莲肉 升麻 柴胡（各等分）
上水加生姜煎服。（《准绳》）
参术实脾汤。
白术（黄土炒） 人参（二钱） 肉果（面煨一钱半） 白茯苓 白芍药（炒各一钱） 附子（炮八分）
炙甘草（七分） 陈皮（一钱）
水二钟，姜三片，枣二枚，煎八分服。下陷，加升麻。（《统旨》）
治肛出方。
磁石（四两） 桂心（一尺） 皮（一枚，按∶《外台》炙黄。）
上三味治下筛，饮服方寸匕，日一服即缩（《外台》作一日服，十服即缩）。慎举重及急带衣，断房室周年乃佳。（《千金》）《三因》名 皮散。《圣惠》治经年下痢，脱肛不收，鳖甲丸，于本方加鳖甲，炼蜜和丸。
治大肠虚冷脱肛，宜服此方。
干蜗牛子（一百枚微炒捣罗为末） 磁石（二两捣碎淘去赤汁）
上件药，以水一大盏，煎磁石五钱，至五分去滓，调蜗牛末一钱服之，日三服。（《圣惠》）
《十便》名缩肠散。（按∶《要诀》治脱肛，磁石末，每二钱，食前米饮调下，外用铁锈磨汤温洗。此法过巧，难信。）
龙骨散，治大肠虚，肛门脱出。
龙骨 诃子（各一钱半） 没石子（二枚） 粟壳 赤石脂（各二钱）
上末之，每服一钱，米饮调下。（《准绳》）
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