【领“冠”之路】条条入路通冠脉——动脉穿刺的这些知识你可能不知道！
目前临床常用的动脉入路包括股动脉和桡动脉入路，肱动脉、尺动脉和远端桡动脉（穿刺点位于拇指与食指之间的手背部）也是可以选择的入路，但较少采用。
各种入路之间并无显著的优劣之分，如何选用主要取决于术者的习惯及患者的具体情况。
股动脉入路的优势在于穿刺技术容易掌握，学习曲线较短，可以方便地使用各种较大直径的介入器械；其缺点为止血较为困难，术后患者需要较长时间卧床，部分患者可能难以耐受，出血并发症发生率约为0.5％。
桡动脉入路的优势在于患者感觉较舒适，容易止血，因此可缩短住院时间，低危患者甚至无需住院，有良好的费效比；其缺点在于穿刺技术的学习曲线长，而且由于桡动脉内径小，器械使用受到一定限制。
01
股动脉入路
1、解剖和穿刺要点：
股动脉是下肢动脉的主干，由髂外动脉延续而来。在腹股沟韧带中点的深面入股三角，多数情况下股动脉在股骨头水平分为股深动脉及股浅动脉，股浅动脉为股动脉的自然延续，走形至腘窝后腘动脉。股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，是临床上急救压迫止血和进行穿刺的部位。
2、穿刺点的选择：
选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在1周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。穿刺点的高度选择十分重要，穿刺针应当尽可能在股骨头前方进入股动脉，以便在压迫止血时股骨头能提供可靠的压力支持。
如果穿刺点过高，穿刺针越过腹股沟韧带进入腹腔，术后止血困难，可能出现腹膜后血肿；穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，而且由于穿刺点后方没有可靠的骨性平台支撑，也容易发生假性动脉瘤等出血并发症。
因此，穿刺点高度的选择非常重要。由于腹股沟横纹和腹股沟韧带的相对位置受人体胖瘦程度的影响显著（肥胖者，尤其是腹型肥胖者腹股沟横纹的位置显著低于腹股沟韧带），因此，穿刺点的高度应当依据腹股沟韧带而不是腹股沟横纹的位置确定。
如图1所示，髂前上棘和耻骨联合的连线是腹股沟韧带的体表标志，最佳的穿刺进入股动脉的位置应当在腹股沟韧带下方2厘米，此处后方正好是股骨头，根据患者的胖瘦程度及进针角度在决定适当的体表穿刺点。必要时可以用X线透视确定股骨头的位置帮助确定体表穿刺点。
图1 腹股沟解剖示意图
穿刺器械。股动脉穿刺针、鞘组套通常包括穿刺针、J型头导丝和鞘管（如图1所示）。日本Terumo公司还生产带塑料套管的穿刺针。
3、穿刺方法
3.1局部麻醉：
确定好皮肤穿刺点后采用1%或2%利多卡因局部浸润麻醉，先在皮内注射形成皮丘，然后沿预先确定的穿刺方向进针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。每次注射利多卡因前需先回抽注射器，证实无回血后再行注入。此后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。
图2 股动脉穿刺针、鞘组套
3.2穿刺：
先在确定好的皮肤穿刺点处用刀片尖端做一1-2mm的皮肤切口，左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30°至45°角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，见搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针（图3）。盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。这种穿刺动脉的方法只穿透了动脉前壁，因此被称为“前壁穿刺法”。穿刺过程中可能遇到的常见问题有一下几种：
（一）穿刺针尾端有搏动性血流喷出，但J型头导丝无法送入血管。这种现象的原因通常是穿刺针尖端的斜面没有朝向股动脉近心端，可以适当地旋转穿刺针的方向、或小心的前送及回撤穿刺针，通常既能顺利送入J型头导丝。
（二）J型头导丝进入股动脉后，在继续送入的过程中遇到很大的阻力，无法再送入。这种现象的原因通常是髂外动脉或髂动脉极度迂曲，更换带有亲水涂层的导丝（泥鳅导丝）通常可以顺利通过迂曲血管段，必要时需要行髂动脉造影指导导丝通过。
图3 股动脉穿刺示意图
02
桡动脉入路
1、桡动脉解剖
桡动脉起源于肘窝，从前臂桡侧下走行至腕部，是肱动脉的末级分支，置表浅，管径较小，其搏动很容易触到。在掌部与尺动脉汇合，形成掌深弓、背弓和掌浅弓。桡动脉与尺动脉通过掌部的掌浅弓和掌深弓相互吻合，形成侧支循环，故手掌为双重供血（图4）。约10%左右的患者这种侧支循环不完全，一旦发生桡动脉的闭塞，有可能导致手部缺血，故这些患者不适合经桡动脉入路行介入诊疗，术前行Allen试验有助于识别出这部分患者。
Allen试验：术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉，嘱患者反复用力握拳和张开手掌5至7次直至手掌颜色变白，此时松开对尺动脉的压迫，继续保持桡动脉压迫，观察手掌颜色变化。如手掌颜色在10秒钟之内迅速恢复，表明尺动脉和桡动脉之间存在良好的侧支循环，即Allen试验阴性，即使术后桡动脉闭塞也不至于发生手掌坏死，可以选择桡动脉入路；如10秒钟时手掌颜色仍然苍白为Allen试验阳性，表明手掌侧支循环不良，应避免使用桡动脉入路。
图4 桡动脉解剖示意图
图5 Allen试验示意图
2、穿刺器械
目前主要有两种桡动脉穿刺针，Cordis公司的桡动脉穿刺针鞘组套和股动脉穿刺针鞘类似，但穿刺针和导丝均较细。日本Terumo公司的穿刺针鞘组套最大的特点是穿刺针外带有塑料套管，而且导丝表面带有亲水涂层，更加容易通过迂曲的桡动脉。目前有很多国内厂商也在生产桡动脉穿刺针鞘，均模仿日本Terumo公司的产品。作者本人更倾向于使用Terumo公司的桡动脉穿刺针鞘组套，后述穿刺方法以Terumo公司的桡动脉穿刺针为例。
3、穿刺方法：
3.1 穿刺点的选择
穿刺位点通常在腕横纹上2至3cm桡动脉搏动最强点，此处桡动脉走行相对较直，容易判断进针方向。更近腕部处虽然桡动脉走形更浅，搏动也较强，但往往较迂曲，而且常有分支，导丝容易进入分支血管。常规位置穿刺困难时可选择离腕部较远的位置，此处桡动脉位置较深，搏动偏弱，但穿刺后导丝进入分支机会少，易置入导丝。
3.2 麻醉
为避免皮下组织过分肿胀使血管触摸困难，影响穿刺，不建议稀释利多卡因。穿刺前利多卡因用量宜少，导丝置入后鞘管置入前再次充分局麻，避免疼痛或操作刺激引起桡动脉痉挛。
3.3 穿刺
穿刺前患者手臂自然伸直、外展，腕部下可适当垫高以使腕部充分伸展，有利于触摸桡动脉。进针角度一般与血管长轴成35°至45°角，进针方向应和桡动脉走形一致，见针尾端有回血时继续进针使回血停止，如此可保证穿刺针穿透桡动脉后壁，撤出穿刺针，缓慢回撤塑料套管直至有血液喷出，即可送入导丝。
在鞘管置入前需再次充分局麻，皮肤做一小切口，置入鞘管。经鞘管注射硝酸甘油200微克以预防动脉痉挛。应用Terumo套管针穿刺方法的特点是穿刺针需要穿过桡动脉的前壁及后壁，以确保塑料套管头端能位于桡动脉腔内，因此被称为“透壁穿刺法”。如果使用Cordis公司的穿刺针鞘，穿刺方法同股动脉穿刺，但由于桡动脉内径远小于股动脉，操作需要更加小心谨慎。
3.4 桡动脉穿刺时的常见困难
3.4.1反复穿刺不成功
出现这种情况的常见原因有一下几种：
首先是穿刺点选择错误，如果仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应仔细触摸桡动脉搏动，有时需要左手食指及中指反复改变触摸压力，认真体会搏动强弱，力争确定桡动脉走形后再次穿刺。
其次为穿刺部位桡动脉走行迂曲，通常在这种情况下难以保证穿刺时的进针方向与桡动脉走行一致，因此穿刺难以成功，多需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。
第三，桡动脉发生痉挛，这种情况下常表现为桡动脉的搏动减弱甚至消失，此时选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择。
第四，穿刺局部形成血肿：此种情况下在原部位继续穿刺很难获得成功，应避开血肿部位后重新选择穿刺点。
3.4.2．穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大
常见原因包括导丝进入内膜下、导丝进入桡动脉分支及桡动脉严重迂曲，常用的鉴别方法是：沿导丝完全送入塑料套管后撤出导丝，如撤出导丝后套管尾端回血良好，提示套管完全位于桡动脉真腔内，导丝无法送入的原因是桡动脉严重迂曲，此时可在透视下沿导丝送入部分动脉鞘管，通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔后，再沿鞘管送入长的超滑导丝，由于该导丝前端弯曲且较软，导丝常能塑形成袢后成功前送至主支血管远端，随后再沿超滑导丝置入动脉鞘管；
如撤出导丝后套管尾端没有回血，提示套管位于内膜下或桡动脉分支内，此时可缓慢回撤塑料鞘管至尾端回血良好时再次尝试送入导丝，也可尝试将导丝头端塑形呈“J”型后再尝试送入可能成功，如果数次尝试不能成功，尽早更改近心端穿刺点为佳。
桡动脉穿刺时经常强调“一针见血”，即第一次进针穿刺成功是最好的结果，如此可减少桡动脉痉挛的可能并最大程度的避免桡动脉过度损伤继发桡动脉闭塞的可能性，但对于某些很难做到“一针见血”的病例，我们也不要丧失信心，只有保持良好的心态，才能准确地判断导致穿刺失败的可能原因，做出正确的选择，最终穿刺成功。如果觉得本文好，欢迎推荐给更多朋友！
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