《伤寒杂病论》情志病浅析——鲁娜
情志病,其临床表现多种多样,或见情志异常、喜怒悲嗔等症,或不见情志异常而表现为气机紊乱、血气亏损之证。
东汉著名医家张仲景的不朽著作《伤寒杂病论》经宋代林亿等校正分成《伤寒论》和《金匮要略》二书。尽管原著中没有情志学的长篇大论,但其情志学思想是极其丰富的。在《伤寒论》398条原文中,以情志为病因或主症之一的有关条文计40条,涉及情志的条文计88条。在113个方中,以情志为主因或主症之一的有22方,涉及的有34方。《金匮要略》中亦有许多条文涉及到情志异常,如烦躁、神昏、谵语等,但多属于杂病过程中出现的情志症状。因七情刺激而引起的,或以情志病变为主症的主要有百合病、梅核气、脏躁、奔豚气、虚烦不眠、惊悸、郁冒和乳中虚等。
本文分析《伤寒论》和《金匮要略》中有关情志病诊断及治疗的相关条文,指出张仲景诊疗情志病的特色,以促进对情志病的辨证论治。
1 对病因的认识
首先,《伤寒论》从外感立论,其情志异常改变,多有外邪入侵所致,而并非本身七情过激引起。所以在诊治时既要注意心烦、不眠,甚至惊狂、昏谵、循衣摸床、惕而不安这些表象,又要重视导致这些症状的根本因素即引起情志异常的基础疾病。如风寒之邪侵袭太阳,导致身痛心烦;风寒化热传里,热结膀胱,可致发狂、如狂;风寒传入阳明,热扰心神出现神昏,烦躁不安的症候。
第二,用大量条文论述失治、误治所致的情志异常,如外感发汗太过导致心阳虚,心神浮越烦躁,神不内守惊狂。
第三,大病之后,阴阳气血逆乱导致的情志异常。如398条“病人脉已解,而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。”
第四,始终贯彻辨证精神,突出个体因素在七情过激时所致情志异常改变。如少阳病的小柴胡汤证,可分外感、内伤两种致病因素,就外感而言,邪入少阳邪正相争,枢机不利,经气郁滞,胆失疏泄,从而导致情志嘿嘿、心烦等症状,从内伤杂病而言,枢机不利,气机郁结,肝胆失调,三焦不畅同样可以导致精神情志的异常改变。第五,外感病过程中产生的病理产物,如痰饮、瘀血可诱发情志的异常改变。如335条瓜蒂散证,因痰饮宿食停留胸中,导致心中滞而烦的情志异常。
《金匮要略》将致病因素归结为三条,“千般疢难,不越三条:一者经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽”。可见,张仲景并没有明确指出情志病因,只是虚劳篇干血劳条提到杂病可由“忧伤”所致,奔豚篇提到“病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从经发得之”“奔豚病从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”认为是由于过度惊恐而致发病。而对其他情志病的病因并未明确说明,但后世医家从其遣方用药特点可测知其病因病机,如脏躁属心阴不足,药用浮小麦为君药以养心安神;百合病症属肺阴不足,药用百合为君药,以养阴清热;虚烦不眠属肝血不足,药用酸枣仁为君药,以养血安神;奔豚气属肝气冲逆,药用李根白皮以降逆下气;梅核气属气滞痰凝,药用半夏、厚朴以化痰理气。
由此可见仲景将情志病的病因归为两大主要原因:脏腑虚衰,心身失养;七情过激,气机紊乱,从而奠定了中医情志病学的病因学基础。
2 对情志症状的认识
情志既可以作为致病因素,又可以作为疾病的主症或伴随症状影响人体。《伤寒杂病论》诸多病证中常出现不得眠、癫狂、惊悸、神昏、谵语等情志症状,有些甚至是病因或主症之一。
如《伤寒论》第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或心下悸,小便不利,或不渴,外有微热,或咳,小柴胡汤主之。”第106条:“太阳病未解,热结膀胱,其人如狂,其血必自下,下者即愈。”第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身不可转侧,柴胡加龙骨牡蛎汤之。”第112条:“伤寒脉浮,而医以火迫劫之,亡阳惊狂,卧起不安,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”等,均以情志症状作为疾病辨证的主要依据。
同时,张仲景将一些异常的情志症状作为六经辨证的要目确定下来。如《伤寒论》第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”因阳气衰竭,阴阳紊乱,心肾不交,营卫不调而表现为昏昏欲睡,这是诊断少阴病证的重要指标之一。他还将某些情志症状作为判断疾病愈后的主要指标,如《伤寒论》第300条:“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁,不得卧寐者,死。”
在《金匮要略》中,描述百合病者,“意欲食复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数”;狐惑为虫病,扰乱心神,可见“默默欲眠,目不得闭,卧起不安”。癫狂为心气虚而复感秽浊痰邪,阴气衰为颠,阳气衰为狂,可见“其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行”。
虚劳虚烦乃因肝气不荣,魂不得藏,可见“虚劳虚烦不得眠”。脏躁因血室空虚受风化热,热邪内扰心神所致,可见“喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸”。同时,在《金匮》中对伴随情志症状也有很多详尽的描述,比较典型的如《五脏风寒》的心中风、脾中风、支饮、心水、酒瘅、黑瘅、妇人热入血室、瘅虐等,都是由于机体感受风寒热邪或水饮酒热,相应地出现机体症状的同时也伴随出现情志的改变。
3 对情志病症治疗特点的认识
3.1《伤寒论》辨证施治,重在调理气机
《伤寒论》治虚烦,选用栀子豉汤。所谓虚烦,指无形邪热内郁,导致“郁火”致烦。病人轻则心烦失眠,重者懊恼不可名状,甚至出现胸中窒、胸中结痛的症状。火热之邪蕴郁胸膈,使胸中气机不得宣畅,因而出现烦躁。《内经》所谓“火郁发之”,故仲景治疗虚烦,不用苦寒直折的黄连直泻心火,而是用栀子。这是因为栀子苦中有甘,质滑不燥,能清解郁热,淡豆豉轻宣上扬,载栀子上行,清宣郁热,使火热之郁得以透发。
阳明里热炽盛,热盛气郁的情志病变,仲景创制白虎汤,清热除烦,善用石膏。在麻杏石甘汤和白虎汤中,都用石膏清热散热,甘寒辛凉清透。
运用辛开苦降配伍,治疗情志异常。外邪内传,郁遏上下表里,很容易导致气机痞塞中焦,仲景在太阳病变证中列有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,在厥阴病中又列上热下寒三方证,均选用辛开的生姜、半夏、旋覆花,苦降之黄连、黄芩之类药物,以达辛开苦降、通达气郁之效。
枢机不利,三焦失调所致情志病变,仲景习惯用“和解少阳”之法,代表方为小柴胡汤。全方柴、芩苦寒清降,姜、夏辛开散邪,参、枣、草甘补调中,可谓攻补兼施,寒温并用,升降协调,宣通内外,利畅气机之经典之方。
仲景首创用活血化瘀的方法治疗精神异常。如其有如狂,兼有表证未解者,当先解其外,此瘀血轻证,表解后才可用桃核承气汤;而其人发狂,少腹硬满者,乃瘀热血结重症,当峻下通瘀,用抵当汤。
3.2《金匮》实证不用重镇,虚证勿需大补
奔豚汤,主治以气冲为主,是一种发作性的疾病,即奔豚病,治用李根白皮降逆下气;配以和胃止逆的半夏、生姜,再配以清肝之黄芩、葛根,养肝之当归、川芎、芍药、甘草,共奏降逆调肝之功。又如:半夏厚朴汤,治疗气郁痰滞、部位偏高的梅核气,以半夏、生姜降逆化痰和胃,以厚朴、苏叶理气疏肝;茯苓渗湿健脾,使郁结之气得通,则咽中如有炙脔、吞吐不得等症可缓。此二方分别治疗奔豚病、梅核气,前者偏于降气调肝;后者偏向降逆和胃,比《内经》单用重镇的生铁落饮治心神病症又进了一步。
《金匮要略》中心肺阴虚的百合病、心阴不足的脏躁及肝血不足虚烦不眠者,因起病较缓,病程较长,病情较轻,主要表现为语言行动、饮食感觉及睡眠等功能失调,病又非大虚,故不宜峻补。百合病虽有虚火,但不宜用滋腻,而用百合、生地黄滋养心肺,复用泉水清利小便,使液足热退、百脉俱平而趋愈。《灵枢·五味篇》:“心病者,宜食麦”,故对脏躁者,选用养心安神之浮小麦,并以甘草、大枣缓和之,三药平和濡养缓急则脏不躁;对于肝血不足虚烦不眠者以酸枣仁为君,其仁甘酸而润,亦为性平之品。以上三方治疗情志病虚症患者,或从心肺论治,或从心调治,或从肝着手,皆注重用平和的滋补品,旨在调治脏腑,使情志安定。
另外,张仲景也十分重视针灸对情志病的治疗作用。如《伤寒论》第142条:“太阳与少阳并病,头痛,或眩冒,如结胸,心下痞而坚,当刺肺俞、肝俞、大椎第一间,慎不可发汗,发汗即谵语,谵语则脉弦。五日谵语不止,当刺期门。”《金匮·奔豚气病》篇:“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。”又如《金匮·妇人杂病》:“妇人中风谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”
通过对《伤寒杂病论》情志病的分析,可以体会到张仲景对情志学说的巨大贡献。其治疗情志病的经方至今沿用,仍发挥着积极的临床指导作用。
【本文来源：鲁娜.《伤寒杂病论》情志病浅析[J].贵阳中医学院学报.2009,31(3):1-2.】
东汉著名医家张仲景的不朽著作《伤寒杂病论》经宋代林亿等校正分成《伤寒论》和《金匮要略》二书。尽管原著中没有情志学的长篇大论,但其情志学思想是极其丰富的。在《伤寒论》398条原文中,以情志为病因或主症之一的有关条文计40条,涉及情志的条文计88条。在113个方中,以情志为主因或主症之一的有22方,涉及的有34方。《金匮要略》中亦有许多条文涉及到情志异常,如烦躁、神昏、谵语等,但多属于杂病过程中出现的情志症状。因七情刺激而引起的,或以情志病变为主症的主要有百合病、梅核气、脏躁、奔豚气、虚烦不眠、惊悸、郁冒和乳中虚等。
本文分析《伤寒论》和《金匮要略》中有关情志病诊断及治疗的相关条文,指出张仲景诊疗情志病的特色,以促进对情志病的辨证论治。
1 对病因的认识
首先,《伤寒论》从外感立论,其情志异常改变,多有外邪入侵所致,而并非本身七情过激引起。所以在诊治时既要注意心烦、不眠,甚至惊狂、昏谵、循衣摸床、惕而不安这些表象,又要重视导致这些症状的根本因素即引起情志异常的基础疾病。如风寒之邪侵袭太阳,导致身痛心烦;风寒化热传里,热结膀胱,可致发狂、如狂;风寒传入阳明,热扰心神出现神昏,烦躁不安的症候。
第二,用大量条文论述失治、误治所致的情志异常,如外感发汗太过导致心阳虚,心神浮越烦躁,神不内守惊狂。
第三,大病之后,阴阳气血逆乱导致的情志异常。如398条“病人脉已解,而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。”
第四,始终贯彻辨证精神,突出个体因素在七情过激时所致情志异常改变。如少阳病的小柴胡汤证,可分外感、内伤两种致病因素,就外感而言,邪入少阳邪正相争,枢机不利,经气郁滞,胆失疏泄,从而导致情志嘿嘿、心烦等症状,从内伤杂病而言,枢机不利,气机郁结,肝胆失调,三焦不畅同样可以导致精神情志的异常改变。第五,外感病过程中产生的病理产物,如痰饮、瘀血可诱发情志的异常改变。如335条瓜蒂散证,因痰饮宿食停留胸中,导致心中滞而烦的情志异常。
《金匮要略》将致病因素归结为三条,“千般疢难,不越三条:一者经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽”。可见,张仲景并没有明确指出情志病因,只是虚劳篇干血劳条提到杂病可由“忧伤”所致,奔豚篇提到“病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从经发得之”“奔豚病从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”认为是由于过度惊恐而致发病。而对其他情志病的病因并未明确说明,但后世医家从其遣方用药特点可测知其病因病机,如脏躁属心阴不足,药用浮小麦为君药以养心安神;百合病症属肺阴不足,药用百合为君药,以养阴清热;虚烦不眠属肝血不足,药用酸枣仁为君药,以养血安神;奔豚气属肝气冲逆,药用李根白皮以降逆下气;梅核气属气滞痰凝,药用半夏、厚朴以化痰理气。
由此可见仲景将情志病的病因归为两大主要原因:脏腑虚衰,心身失养;七情过激,气机紊乱,从而奠定了中医情志病学的病因学基础。
2 对情志症状的认识
情志既可以作为致病因素,又可以作为疾病的主症或伴随症状影响人体。《伤寒杂病论》诸多病证中常出现不得眠、癫狂、惊悸、神昏、谵语等情志症状,有些甚至是病因或主症之一。
如《伤寒论》第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或心下悸,小便不利,或不渴,外有微热,或咳,小柴胡汤主之。”第106条:“太阳病未解,热结膀胱,其人如狂,其血必自下,下者即愈。”第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身不可转侧,柴胡加龙骨牡蛎汤之。”第112条:“伤寒脉浮,而医以火迫劫之,亡阳惊狂,卧起不安,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”等,均以情志症状作为疾病辨证的主要依据。
同时,张仲景将一些异常的情志症状作为六经辨证的要目确定下来。如《伤寒论》第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”因阳气衰竭,阴阳紊乱,心肾不交,营卫不调而表现为昏昏欲睡,这是诊断少阴病证的重要指标之一。他还将某些情志症状作为判断疾病愈后的主要指标,如《伤寒论》第300条:“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁,不得卧寐者,死。”
在《金匮要略》中,描述百合病者,“意欲食复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数”;狐惑为虫病,扰乱心神,可见“默默欲眠,目不得闭,卧起不安”。癫狂为心气虚而复感秽浊痰邪,阴气衰为颠,阳气衰为狂,可见“其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行”。
虚劳虚烦乃因肝气不荣,魂不得藏,可见“虚劳虚烦不得眠”。脏躁因血室空虚受风化热,热邪内扰心神所致,可见“喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸”。同时,在《金匮》中对伴随情志症状也有很多详尽的描述,比较典型的如《五脏风寒》的心中风、脾中风、支饮、心水、酒瘅、黑瘅、妇人热入血室、瘅虐等,都是由于机体感受风寒热邪或水饮酒热,相应地出现机体症状的同时也伴随出现情志的改变。
3 对情志病症治疗特点的认识
3.1《伤寒论》辨证施治,重在调理气机
《伤寒论》治虚烦,选用栀子豉汤。所谓虚烦,指无形邪热内郁,导致“郁火”致烦。病人轻则心烦失眠,重者懊恼不可名状,甚至出现胸中窒、胸中结痛的症状。火热之邪蕴郁胸膈,使胸中气机不得宣畅,因而出现烦躁。《内经》所谓“火郁发之”,故仲景治疗虚烦,不用苦寒直折的黄连直泻心火,而是用栀子。这是因为栀子苦中有甘,质滑不燥,能清解郁热,淡豆豉轻宣上扬,载栀子上行,清宣郁热,使火热之郁得以透发。
阳明里热炽盛,热盛气郁的情志病变,仲景创制白虎汤,清热除烦,善用石膏。在麻杏石甘汤和白虎汤中,都用石膏清热散热,甘寒辛凉清透。
运用辛开苦降配伍,治疗情志异常。外邪内传,郁遏上下表里,很容易导致气机痞塞中焦,仲景在太阳病变证中列有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,在厥阴病中又列上热下寒三方证,均选用辛开的生姜、半夏、旋覆花,苦降之黄连、黄芩之类药物,以达辛开苦降、通达气郁之效。
枢机不利,三焦失调所致情志病变,仲景习惯用“和解少阳”之法,代表方为小柴胡汤。全方柴、芩苦寒清降,姜、夏辛开散邪,参、枣、草甘补调中,可谓攻补兼施,寒温并用,升降协调,宣通内外,利畅气机之经典之方。
仲景首创用活血化瘀的方法治疗精神异常。如其有如狂,兼有表证未解者,当先解其外,此瘀血轻证,表解后才可用桃核承气汤;而其人发狂,少腹硬满者,乃瘀热血结重症,当峻下通瘀,用抵当汤。
3.2《金匮》实证不用重镇,虚证勿需大补
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《金匮要略》中心肺阴虚的百合病、心阴不足的脏躁及肝血不足虚烦不眠者,因起病较缓,病程较长,病情较轻,主要表现为语言行动、饮食感觉及睡眠等功能失调,病又非大虚,故不宜峻补。百合病虽有虚火,但不宜用滋腻,而用百合、生地黄滋养心肺,复用泉水清利小便,使液足热退、百脉俱平而趋愈。《灵枢·五味篇》:“心病者,宜食麦”,故对脏躁者,选用养心安神之浮小麦,并以甘草、大枣缓和之,三药平和濡养缓急则脏不躁;对于肝血不足虚烦不眠者以酸枣仁为君,其仁甘酸而润,亦为性平之品。以上三方治疗情志病虚症患者,或从心肺论治,或从心调治,或从肝着手,皆注重用平和的滋补品,旨在调治脏腑,使情志安定。
另外,张仲景也十分重视针灸对情志病的治疗作用。如《伤寒论》第142条:“太阳与少阳并病,头痛,或眩冒,如结胸,心下痞而坚,当刺肺俞、肝俞、大椎第一间,慎不可发汗,发汗即谵语,谵语则脉弦。五日谵语不止,当刺期门。”《金匮·奔豚气病》篇:“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。”又如《金匮·妇人杂病》:“妇人中风谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”
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