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华医世界《讲透经方》笔记之何庆勇教授《伤寒论》不传之秘(二四)/与学生互动

围绕小青龙汤和吴茱萸汤互动

吴主任在临床上碰到一个患者,65岁,女性,主要以打嗝为主,还会吐出一点东西,吐涎沫,胃胀,胃脘部凉。

何庆勇问:你用的是什么方子?

吴主任回答:一开始用小柴胡。第二次是柴胡桂枝干姜汤。

何庆勇问:为什么要用小柴胡汤?

吴主任答:有打嗝,有呕吐

何庆勇问:她打完嗝舒服吗?

吴主任:打完嗝还好吧。

何庆勇:说明打完嗝不是很舒服,或者是没有明显舒服的感觉。打完嗝还有食物。

何庆勇问:你还用过什么方子?

吴主任:第一次用的是小柴胡,第二次用的是柴胡桂枝干姜汤,第三次用的是小柴胡合理中丸

何庆勇问:为什么用柴胡桂枝干姜汤?你的思路是什么?

吴主任答:她大便不成型。

何庆勇:好的,请坐。大家看病一定要仔细。吴主任挺优秀的。

她说一个六十来岁的女性,老是打嗝,而且,有时候还带东西出来。胃脘部总是凉,又胀。这个看病一定要仔细。首先,能不能用小柴胡汤?什么时候用小柴胡汤?

小柴胡汤在伤寒论里原文:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,小柴胡汤主之。

少阴之为病,口苦咽干目眩也

金匮要略说,呕而发热,小柴胡汤主之。

大家一定要注意,小柴胡汤的呕吐,是以呕为喜,心烦喜呕,这个喜是什么意思?以呕为喜。呕完之后,特别舒服,气机得到畅通。所以,这个患者绝对不能用小柴胡汤。她没有呕而喜,呕完以后不舒服,从这个角度来看,是不能用小柴胡汤。

但是,当我们在临床上见到这个症状,应该用什么方子呢?大家心中至少要有两百到三百个方子。

这个患者有呕吐,有吐食物,胃脘部老是凉,如果她有手脚凉,或者是喜欢喝温水,可不可以用吴茱萸汤,肯定是可以的。但是,必须要有手脚凉,还有烦燥。

胃脘部发凉,发胀,想吐,可不可以用旋覆代赭汤。心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。但是,大家要注意,旋覆代赭汤往往是不带食物下来。噫气不除,这是以什么为主,这是以气为主。如果带食物就不能用旋覆代赭汤。这是第二个方子,可以考虑。

第三个方子,半夏泻心汤。什么时候用半夏泻心汤?

呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。

有呕吐,有胃脘部胀满,这一定要看她的肠鸣音亢不亢进。估计应该有肠鸣音亢进,因为她有大便不成型,吴主任曾用过柴胡桂枝干姜汤。很可能这个患者是半夏泻心汤,但是必须要加两个症状,肠鸣音亢进,大便不成型。

所以,我们一定要充分的知识储备,我们是临床医生,不是大学老师,病人是最好的老师。

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