《伤寒论》中“心肾不交”相关方证探析

“心肾相交”是中医学中的一个重要概念,它是从阴升阳降角度阐发人体之气处于阴阳交感合和的一种生理状态。在人体脏腑之间生克关系协调以及阴阳升降消长的动态变化中,形成了诸多功能性的“轴心”“枢纽”,其中,心肾相交维持了人体水火交通既济的平衡,对于维持人体脏腑功能之间的平衡协调发挥了重要作用。《伤寒论》以六经辨证贯穿着八纲而联系于脏腑经络,尤其是以脏腑经络生理、病理变化作为其物质基础,其中由心肾水火失济导致的病症颇为常见。本文拟对《伤寒论》中以“心肾不交”为基本病机的方证进行系统梳理,以期对临床有所裨益。

1“心肾不交”的理论渊源

将心肾之间阴阳升降的互济关系称为“水火既济”或“心肾相交”者,其理论实源于八卦中的坎离卦。“既济”“未济”源于《周易》,其中既济卦象为坎位下,离位上,二者相互感应,产生交错升降,演为坎上离下,此为阴阳通畅的交泰之象。既济卦象指出的这种水火相济、阴阳相交平衡是心肾水火理论的主要渊源。因此,心肾相交理论的形成是从阴阳、水火关系逐步发展起来的。《黄帝内经》首先提出:“水火者,阴阳之征兆也”。华佗在《中藏经·阴阳大要调神论》中提出:“火来坎户,水到离扃,阴阳相应,方乃和平。”即认为坎离水火相通。而在中医学中首次以“心肾相交”明确立论的是唐代医家孙思邈,他根据《易经》水火既济与水火未济两卦的含义,结合中医心肾的五行归属及心肾两脏的生理关系,在《备急千金要方·卷十三》中提出:“夫心者,火也;肾者,水也。水火相济。”心居上,应南方,其像火,主动性刚属阳,火中有水。肾居下,应北方,其像水,主静性柔属阴,水中有火。心肾之间的关系就是水与火的关系。“心肾相交”一词,则首见于明周之干《慎斋遗书·阴阳脏腑》:“心肾相交,全凭升降,而心气之降,由于肾气之升,肾气之升,又因心气之降。”周之干还明确地阐释说:“心肾,水火也……夫肾属水,水性润下,如何而升?盖因水中有真阳,故水亦随阳而升至于心,则生心中之火。心属火,火性炎上,如何而降?盖因火中有真阴,故火亦随阴而降至于肾,则生肾中之水。升降者水火,其所以使之升降者,水火中之真阴真阳也。”由此可见,在人体生理情况下,心火下交于肾,使肾水不寒,肾水上济于心,则心火不亢,谓之心肾相交。“心肾不交”的病理术语,则最早见于宋严用和的《济生方·虚损论治》,其曰:“芡实丸治思虑伤心,疲劳伤肾,心肾不交,精元不固,面少颜色,惊悸健忘,梦寐不安,小便赤涩,遗精白浊,足胫酸疼,耳聋目昏,口干脚弱等。”

2《伤寒论》中“心肾不交”的相关方证

《伤寒论》中的六经辨证,是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能与病理变化为基础进行辨证论治的方法体系,六经辨证以脏腑经络生理、病理变化作为物质基础,其虽然没有明确提出“心肾相交”或“心肾不交”的概念,但以“心肾不交”为基本病机者的方证却比比皆是,兹论述于下。

2.1黄连阿胶汤证

少阴统括心肾,心为火脏,肾为水脏。心肾之间要保持和谐交泰,发挥其生理功能,必须水升火降,相互交错。也就是说,心火必须下降以温肾水,使肾水不寒;肾水必须上承于心,使心火不亢,才能维持人体的平衡状态。邪犯少阴,可因病人的体质不同而有寒化和热化两大类型。若素体阴虚,邪从热化,使肾水不足以上济于心,心火亢旺,形成既有阴虚又有火旺的局面,黄连阿胶汤证即为此典型方证。《伤寒论》第303条云:“少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”其中,心烦者,乃坎中之精不能上交于心;不得卧者,是离中之阴不能下降于肾,心烦不得卧是最为显著的心肾不交、水火失济的症状。所以治用黄连阿胶汤,滋阴清火、交通阴阳同时并行。

黄连阿胶汤的药物组成为:黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄。方中黄连禀南方火色,率芍药之酸,入心而敛神明,引芩、连之苦,入心而清壮火;驴皮被北方水色,入通于肾,济水性急趋下,内合于心,与之相溶而成胶,是火位之下,阴精承之。鸡黄赤而居内,驴皮黑而居外,法坎宫阳内阴外之象。诸药合用,坎离得补,阴阳之气自调,升降不乖,水火互为其根,心肾交泰而诸证自除。

2.2猪苓汤证

本方证见于《伤寒论》第319条,原文曰:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”本证是因素体少阴阴虚阳盛,外邪从阳化热,热与水结,从而形成阴虚水热互结。本证的第一个主症是心烦,不得眠,是由于肾阴虚于下,心火亢于上,心肾不交,火水未济所致。第二个主症是口渴、渴欲饮水、小便不利,是由于水热互结,津液不化,又有阴虚津液缺乏所致。至于下利、咳嗽、呕吐等症,则是因为水邪常常逆流横溢,其侵犯不同的部位,就可能出现不同的临床表现。因本证属于阴虚有热,水气不利,故治以育阴清热利水,方用猪苓汤。方中猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泄以利水;滑石甘寒,通窍利水,导热下行;阿胶为驴皮所制,属血肉有情之品,甘平育阴润燥,滋养真阴。诸药相合,共成清热利水育阴之剂。

本方证与上述之黄连阿胶汤证,虽然都有火热扰心、心神不宁之心烦不得眠,但两方证却有不同之处。其中,黄连阿胶汤证系肾阴亏于下,心火亢于上,但无水结,证候除心中烦、不得卧之外,尚有口燥咽干,舌红绛而少苔,脉细数等,治以育阴清热,交通心肾。而猪苓汤证则阴虚、火热、水邪兼备,只是热势较轻,阴虚亦不太甚,以水结为主,故除心烦不得眠外,尚有小便不利,渴欲饮水等主症,尤其可见咳而呕、下利等水邪流窜为患的临床表现,故治当育阴清热利水。

2.3栀子豉汤证

栀子豉汤证见于《伤寒论》第76条、77条、78条等,76条曰:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。”77条:“发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。”第78条:“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。”本证为汗吐下后,余热未尽,留扰胸膈,故有烦躁懊憹。一般认为条文中“虚烦”之“虚”字并非正气虚弱之意,而是指胸膈、脘腹中没有宿食、痰饮、燥屎等有形实邪。因其并非实烦,故治疗不用硝黄等物攻下实邪,而选择清宣郁热之治,方用栀子豉汤。

栀子豉汤由栀子和豆豉两味药物组成。仲景于栀子豉汤原方后注明“得吐者止后服”,因此,许多注家认为此方为清宣郁热而达涌吐之用。但亦有医家对此不甚认同,而持其他观点者。例如,柯韵伯虽然认同栀子豉汤是阳明半表半里涌泄之剂,但对栀子豉汤中的两药配伍机理进行阐释时却说:“栀子苦能泄热,寒能胜热,其形象心;又赤色通心,故除心烦、溃溃、懊憹、结痛等症。豆形象肾,制而为豉,轻浮上行,能使心腹之邪上出于口,一吐而心腹得舒、表里之烦热悉除矣……栀豉汤以栀配豉,瓜蒂散以赤豆配豉,皆心肾交合之义。”郑钦安更是明确此方为心肾交济之方,而非涌吐之剂。其在《医理真传》中云:“按栀豉汤一方,乃坎、离交济之方,非涌吐之方也。夫栀子色赤、味苦、性寒,能泻心中邪热,又能导火热之气下交于肾,而肾脏温。豆形象肾,制造为豉轻浮,能引水液之气上交于心,而心脏凉。一升一降,往来不乖,则心肾交而此症可立瘳矣。仲景以此方治汗、吐、下后虚烦不得眠,心中懊憹者,是取其有既济之功。栀子苦寒,豆豉辛甘微寒,既能导热下行,又能透热外散,药只二味,有升有降,能使上下相交,郁热得解,而疾病自愈。”确属临证有得之谈。

2.4桂枝加桂汤证

若发汗太过,损伤心阳,心阳虚不能下蛰,肾水寒而不化,反上凌欺君,则可诱发心肾不交之奔豚或欲作奔豚证。茯苓桂枝甘草大枣汤证、桂枝加桂汤证即属于此。《伤寒论》第65条云:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”第117条云:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”所谓奔豚,即以猪的奔跑状态来形容患者自觉有气从小腹上冲胸咽之证,病人自觉有气由下向上游走,如豚之奔,其气所过之处,便出现许多症状。如气至胃脘则感胀满;至胸部则感胸闷心悸;至咽喉,则感憋闷窒息欲死,甚至冷汗淋漓,有的还可上冲至头部而眩晕欲仆地,气下则诸证尽消。此证时发时止,呈阵发性发作,间歇期多无所苦。若下焦水寒所冲势缓,多在脐周上下筑动,即所谓“脐下悸,欲作奔豚”。

总之,上述两证究其根本乃是心阳先虚,故两证皆以温振心阳为首务。茯苓桂枝甘草大枣汤用桂枝、甘草温振心阳,加茯苓、大枣以化气行水,健脾崇土;桂枝加桂汤乃是桂枝汤加重桂枝用量,以重温心阳,平冲降逆。

2.5附子泻心汤证

寒热错杂之心下痞证在《伤寒论》中所见甚多,附子泻心汤证即是其中之一。第155条云:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”由于人体内的阴阳是处于一个相对平衡的状态,如果在上之阳气被郁而不能下达,则必然导致下焦的阳气不足而生内寒,所以凡是上热的,往往容易导致下寒。同时由于中焦气机痞塞,亦可致阴阳上下不调。脾胃是人体气机升降的枢纽,可协助心肾阴阳水火的相互交通。脾气升有助于肾水升,胃气降有助于心火降。若脾胃升降失常,中焦气机痞塞,上焦心火不能下交而上亢,下焦肾水失济而独寒。阴阳水火上下阻隔,自然会出现上热下寒,临床表现为心烦,口干口渴,咽喉疼痛,甚至口舌生疮、牙痛、齿蛆、面部痤疖、耳鸣、脱发、目赤、上半身出汗等火热亢于上之证,同时又见腰酸怕冷,下肢发凉,尤其是膝关节以下凉甚,小便清长等肾阳不足于下的表现。此热壅于内,卫虚于外,水火失调,寒热并见,故其治必清心火、温肾阳并行,用附子泻心汤。方中大黄、黄连、黄芩泄热消痞,附子扶阳固表。本方渍三黄,取气之轻清以泻心消痞。而附子则另煮取汁,取其辛热厚味以扶助阳气。正如尤在泾在《伤寒贯珠集》中所说:“方以麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,合和与服,则寒热异其气,生熟异其性,药虽同行而功则各奏,乃先圣之妙用也。”

2.6吴茱萸汤证

吴茱萸汤在《伤寒论》凡三见,一为第243条阳明虚寒之“食谷欲呕”;二为第309条少阴寒化证之“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死”;三为第378条厥阴病肝寒犯胃,浊阴上逆之“干呕,吐涎沫,头痛”。三者总以中焦虚寒、阴寒内盛、浊阴上逆为基本病机。

烦躁欲死是吴茱萸汤的主证,但少阴病四逆汤证已存在阳虚阴寒的烦躁,在本证中,仲景为何舍四逆汤而用“吴茱萸汤主之”?一般认为是少阴寒邪上干,气机逆乱于中作祟所致。殊不知,本证已属心肾不交。其病机演变过程当为:吐利太甚,中土失职,中焦升降颠倒,清浊混淆,不能交通上下而致心肾不交。烦属心,躁属肾,加之上吐而下泻,皆是心肾不交的明证。郑钦安在《医理真传》中云:“中宫为上下之枢机,上属手少阴君火离也,而戊土寄焉(戊土属胃)。下属足少阴肾水坎也,而己土寄焉(己土属脾)。二土居中,一运精液于上而交心,一运精液于下而交肾,今因吐利过盛,二土骤虚,不能运精液而交通上下,故烦躁欲死。”故本证亦与理中汤证有别,两证虽然都属于中焦虚寒之证,但二者却有轻重不同。理中汤证虽然有吐利,但未至烦躁,故治疗重在太阴;吴茱萸汤证却因吐利而致烦躁欲死、手足逆冷、头痛,病机由太阴延及少阴、厥阴,故治疗重在暖肝温胃。吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜和大枣四味药组成。方中吴茱萸辛苦而温,能温胃暖肝散阴寒之邪,下气降浊而止呕吐,为方中主药;重用辛温之生姜散寒降逆止呕;伍以人参、大枣补虚和中。全方共奏温中补虚、散寒降逆的功效。

3 小结

综上所述,《伤寒论》中以心肾不交为病机的方证,大致有黄连阿胶汤证、猪苓汤证、栀子豉汤证、桂枝加桂汤证、附子泻心汤证、吴茱萸汤证等6种。其中,黄连阿胶汤证为心肾不交的典型代表,历代医家讨论最多,也最无疑义,而其他5类方证则容易被医家所忽视,本文从心肾水火失济入手讨论分析其病机,对于我们深入认识这些方证提供了一个崭新的视角,以便在临床中能更好地加以运用。

【本文来源:刘敏,闫军堂,王庆国.《伤寒论》中“心肾不交”相关方证探析[J].辽宁中医药大学学报.2014,16(6):137-139.】

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