指南共识 | 脑脊液漏规范化管理中国专家共识

脑脊液漏是指脑脊液在颅内外压力梯度的作用下从硬脑膜缺口及其所覆盖的颅骨缺损处经鼻腔、外耳道或开放伤口漏出的现象。持续的脑脊液漏不仅会造成脑脊液循环动力学的紊乱，出现体位性头痛和头晕，而且还会进一步增加脑膜脑炎、切口愈合不良，甚至是颅内出血等并发症的风险。而这些并发症需要更多的医疗干预和延长住院日，进而消耗更多的医疗资源，显著增加患者的经济负担。有研究显示，脑脊液漏患者的治疗费用平均增加50%左右。

颅脑外伤是脑脊液漏的最常见原因，50%以上在伤后2 d内出现，70%在伤后1周内出现，几乎都在伤后前3个月内出现；其次是神经外科手术后脑膜破裂引致的脑脊液渗透；少见无明显原因的特发性脑脊液漏。对于外伤性脑脊液漏，绝大数患者（约85%）经过保守治疗后能自愈。而手术后的脑脊液漏关键在于预防，一经发现就应该积极治疗。特发性脑脊液漏早期容易不被注意，易延迟诊断，自愈可能性低，多数需要手术治疗。

流量和漏口大的脑脊液漏容易诊断，对于流量和漏口小的脑脊液漏容易漏诊误诊。脑脊液漏的治疗根据流量、局部创口特点、漏口部位等不同治疗方法也不同，然而目前尚缺乏专门针对脑脊液漏进行规范化管理的专家建议或者共识，因此有必要对脑脊液漏的诊治流程进行讨论，规范并指导脑脊液漏诊治工作的开展。

在此背景下，国内神经外科及其他相关领域的专家借鉴国内外指南推荐、复习相关文献和循证证据、结合国内实际情况，形成专家共识；对于诊断、预防和治疗部分，通过改良德尔菲法征集专家建议，形成共识推荐意见，旨在为脑脊液漏的规范化诊治和科学管理提供参考。

脑脊液漏的诊断

根据患者的外伤史、手术史、临床症状和体征等相关因素，即可考虑脑脊液漏的可能。准确脑脊液诊断需要定性诊断及定位诊断。

脑脊液漏的定性诊断

推荐意见

推荐1：脑脊液漏的诊断，应根据患者的外伤史、手术史、临床症状和体征等相关因素，结合适当的定性诊断和定位诊断方法确诊（共识度：100%）。

推荐2：建议根据患者实际情况选用以下脑脊液漏定性诊断方法：双环征或靶征、葡萄糖氧化试验、β2转铁蛋白检测和β微量蛋白检测（共识度：93.75%）。

推荐3：头部外伤患者可使用双环征或靶征进行床边快速判断，但其敏感性及特异性低，不能作为确诊证据（共识度：100%）。

推荐4：葡萄糖氧化试验是诊断脑脊液漏的常用方法，结合漏出液氯浓度检测可提高诊断效能。对于糖尿病、病毒性鼻炎和ICU患者，需综合考虑患者病情以确诊（共识度：100%）。

推荐5：一定条件下，可采用β2转铁蛋白检测诊断脑脊液漏，该检测是当前特异性和敏感性最高检测方法（共识度：96.87%）。

推荐6：β微量蛋白检测方法简单，容易重复。但对于细菌性脑膜炎和肾小球滤过率减少患者不适用，建议采用其他诊断方法（共识度：100%）。

脑脊液漏的定位诊断

推荐意见

推荐1：明确漏出液为脑脊液后，应采用影像学检查以明确漏口位置。影像学检查可根据具体情况选择高分辨率CT薄层扫描三维重建、CT脑池造影和脊髓造影、头颅MRI以及示踪技术等（共识度：93.75%）。

推荐2：高分辨率CT薄层扫描三维重建可以显示颅骨的详细结构，有助于发现颅骨骨折或骨折缺损，确定漏口位置（共识度：93.75%）。

推荐3：CT脑池造影和脊髓造影可以确诊约80%的脑脊液漏，但不一定能确定实际漏口的位置。该方法有创，且可能发生不良反应，对于年老体弱者，宜慎重选择（共识度：100%）。

推荐4：头颅MRI是目前临床脑脊液漏定位诊断最重要的检查，具有较高的灵敏度和特异性。高分辨率薄扫MRIT2加权FLAIR和‑C序列冠状位重建有助于显示颅内脑脊液与鼻窦腔脑脊液漏的通道（共识度：100%）。

推荐5：示踪技术临床应用较少，应谨慎选用。放射性核素示踪技术具有一定过敏反应及放射性损伤风险，鞘内注射荧光素示踪技术的应用仍在探索研究中（共识度：100%）。

脑脊液漏的预防管理

脑脊液漏的预防高于治疗，除了围手术期的各项治疗措施预防脑脊液漏之外，术中出现硬膜破裂时及时修补是预防术后脑脊液漏的关键步骤。

推荐意见

推荐1：脑脊液漏的预防高于治疗，除了围手术期的各项治疗措施预防脑脊液漏之外，术中出现硬膜破裂时及时修补是预防术后脑脊液漏的关键步骤（共识度：100%）。

推荐2：对于急性颅脑创伤，存在鼻、耳流血颅底骨折的患者，如果存在流淡血性液和双环征或靶征，建议术前薄层三维CT证实颅底骨折（共识度：96.87%）。

推荐3：关颅时，水密缝合硬脑膜，可协助用纤维蛋白黏合剂进行封闭；避免皮内过度烧灼，确保切口顺利愈合；认真缝合帽状腱膜；无张力缝合头皮。对于后颅窝手术，除了注意上述处理要点，肌层缝合应该采用上下层交叉缝合技术（共识度：100%）。

推荐4：经蝶垂体瘤术中明确发现漏口和脑脊液漏出时，可根据脑脊液漏流量的高低选择合适的方法修补。低流量漏可采用脂肪或自体组织修补，部分小漏口可尝试电凝封闭，协助用自体阔筋膜与纤维蛋白黏合剂修复鞍底。高流量漏需采用多层组织修补鞍底，包括阔筋膜、人工硬膜和纤维蛋白黏合剂封闭，带蒂鼻黏膜瓣覆盖鞍底骨质缺损区后蝶窦内采用肌肉、脂肪、骨片支撑修补材料（共识度：93.75%）。

推荐5：椎管手术术中妥善处理病变，严密缝合硬脊膜，若出现脊髓肿胀压力较高需进行硬膜扩大成型，可使用自体筋膜或人工材料进行缝合，必要时联合使用封堵剂进行封堵。肌层缝合应该采用上下层交叉缝合技术（共识度：96.87%）。

推荐6：硬膜缺损较小且缝合受限时，建议使用自体组织或人工材料进行硬膜缺损的封堵，以增加硬膜强度，必要时可联合使用封堵剂（共识度：100%）。

推荐7：术中妥善修复各层组织，包括颅骨缺损、肌肉、帽状腱膜、皮下组织和皮肤。颅底手术的颅底重建可采用带蒂骨膜瓣或自体阔筋膜和人工材料，并加以黏合固定（共识度：93.75%）。

推荐8：常规开颅手术要重视额窦、内听道、前床突以及乳突气房等的封闭处理（共识度：100%）。

推荐9：额窦封闭处理要点：方法1 额窦黏膜完整，保留额窦黏膜：将额窦黏膜完整剥离并连续缝合黏膜漏口，表面用混合纤维蛋白黏合剂的明胶海绵封堵，自体脂肪填塞残腔。方法2 去除额窦黏膜：完全剥除额窦黏膜，然后用肌肉、脂肪或骨蜡填塞额鼻通道，翻转额骨骨膜或转移带蒂颞肌瓣封闭额窦开口（共识度：90.63%）。

推荐10：内听道封闭处理要点：取切口处新鲜枕后肌群后的肌肉块，捣碎呈肌浆状，填塞内听道后壁骨质缺损处，使用混合纤维蛋白黏合剂的小块明胶海绵覆盖于肌浆表面（共识度：87.50%）。

推荐11：切除前床突后封闭处理要点：取切口处新鲜颞肌，捣碎呈肌浆状，原位填塞至前床突，并使用混合纤维蛋白黏合剂的小块明胶海绵填塞于肌浆表面（共识度：93.75%）。

推荐12：乳突气房合并脑脊液耳漏时，可采用自体脂肪填塞，骨粉封堵，再取颞肌或筋膜封堵并使用纤维蛋白黏合剂黏合固定（共识度：87.50%）。

推荐13：术后采取综合措施维持颅内压在正常范围内，避免颅内压增高。定期更换敷料，发现脑脊液漏的情况及时处理（共识度：96.87%）。

脑脊液漏的治疗管理

非手术治疗

推荐意见

推荐1：非手术治疗措施包括卧床休息、预防性使用抗生素以及脑脊液引流等（共识度：96.87%）。

推荐2：脑脊液漏患者应卧床休息，保持鼻腔或外耳道清洁，适度抬高头部（20~30度）。避免突然增加颅内压的动作，如擤鼻、用力排便、咳嗽和打喷嚏等（共识度100%）。

推荐3：如果脑脊液漏在卧床休息，预防性使用抗生素的基础上没有停止，可以考虑行间断或持续腰大池引流。每小时持续引流5~15 ml，根据患者年龄体重、脑室大小等个体情况和脑脊液漏是否有效控制调整引流量和流速（共识度：96.87%）。

推荐4：手术修补后，存在下列因素时可考虑脑脊液引流：漏口较大、合并脑膜脑膨出、颅内压升高、体质指数>30 kg/m2，空蝶鞍综合征及以前接受过脑脊液漏修补术。必要时，排除禁忌证后可行腰大池引流。如存在腰大池引流禁忌证，或者是无法实施腰大池引流的情况下，为避免颅压过高可酌情考虑进行脑室外引流（共识度：96.87%）。

脑脊液漏的手术治疗

1.脑脊液漏的手术治疗时机和适应证

推荐意见

推荐1：对于影像学检查高度怀疑存在创伤性脑脊液漏患者，应在急诊手术处理颅脑损伤同时，一期探查有无颅底骨折，并妥善修复硬膜和颅底重建（共识度：100%）。

推荐2：对于颅脑损伤轻症行保守治疗者，在治疗期间出现脑脊液漏，应首先进行对症治疗。若保守治疗4周无效时，应尽早明确脑脊液漏的诊断，并进行脑脊液漏的修补手术（共识度：96.87%）。

推荐3：对于颅脑损伤恢复期首次出现脑脊液漏，或保守治疗期间脑脊液漏已自愈又再次出现脑脊液漏者，仍可采用保守治疗措施，若无效时应进行脑脊液漏的修补手术（共识度：93.75%）。

推荐4：一旦出现术后脑脊液漏必须积极处理。经蝶手术后脑脊液鼻漏，如果为低流量，可先行保守治疗，治疗无效时应进行手术修补；如果为高流量，应早期积极手术修补。开颅手术的切口漏，应即刻缝合切口，并妥善处理皮下积液，若保守治疗无效者应进行手术修补（共识度：100%）。

推荐5：对于特发性脑脊液漏，应遵循其他脑脊液漏的诊断原则和标准，一旦确诊，建议尽早手术修补。若无法明确病因，应尽可能明确漏口的位置并进行手术修补（共识度：100%）。

2.脑脊液漏的手术治疗

推荐意见

推荐1：对于创伤性脑脊液鼻漏，应根据漏口的解剖位置确定最佳的手术入路和手术策略。对于额窦和前组筛窦漏，建议首选开颅经额入路；对于中、后组筛窦、蝶窦和斜坡漏，建议首选经鼻内镜入路（共识度：96.87%）。

推荐2：对于前颅底脑脊液漏修补术，手术原则是尽力实现硬脑膜的水密缝合。开放的额窦需完全刮除额窦黏膜，然后用肌肉、脂肪、或骨蜡填塞额鼻通道，翻转带蒂骨膜瓣覆盖额窦和筛板面。术后酌情选择是否作腰大池引流（共识度：96.87%）。

推荐3：对于岩骨脑脊液漏修补术，可选颞下入路开颅。如果乳突气房开放，可用骨蜡封闭，再取颞肌或筋膜覆盖并加以黏合固定，覆带蒂骨膜瓣更佳（共识度：96.87%）。

推荐4：对于经鼻内镜修补术，应根据术前影像学资料的漏口位置来确定手术入路和手术方案，可考虑联合耳鼻喉专科医生共同确定修补策略（共识度：96.87%）。

推荐5：对于经久不能自行痊愈和腰大池引流无效的术后侧颅底来源脑脊液鼻漏，可以考虑微创经鼻内镜下咽鼓管闭塞术（共识度：96.87%）。

推荐6：对于内镜术后脑脊液漏，根据硬膜缺损的大小和脑脊液流量确定修补方案。对于没有明显或只有小的硬膜缺损，可以取自体脂肪移植物或者是人工脑膜进行修补。对于较大的缺损可以用阔筋膜及带蒂的黏膜瓣封闭（共识度：93.75%）。

推荐7：对于术后切口漏，以处理原发疾病为主，选取原手术切口为入路，寻找渗漏原因予以修复。必要时作脑脊液外引流术降低颅内压，然后处理皮肤漏（共识度：100%）。

推荐8：对于椎管手术后脑脊液漏，患者尽量采用俯卧位，若无法耐受，可采用俯卧与半俯卧交替，勿坐起或站立。若出现脑脊液切口漏，应即刻缝合切口；若切口出现红肿感染，经及时清创后，视情况是否一期缝合。对于各类保守治疗方法无效者，应考虑手术修补（共识度：100%）。

推荐9：根据椎管手术部位，选择腰大池引流或局部穿刺置管引流。对于胸段椎管手术者，可行腰大池置管引流，需注意脑脊液引流的量和速度，避免低颅压症状；对于颈椎段手术者，可局部穿刺置管引流或选择腰大池引流；骶尾部切口不便实施腰大池引流者，可选择局部穿刺置管引流，待组织愈合强度足以抵抗蛛网膜下腔压力时，再拔除引流（共识度：96.87%）。

推荐10：对于特发性脑脊液漏，治疗要点在于准确定位漏口，切除相关的脑膜脑膨出（如有），切除骨质缺损周围的黏膜等。对于复杂病例，建议术中导航定位和鞘内荧光素辅助定位漏口。具体手术策略可参考外伤性脑脊液漏。所有行修补术的患者，术后原则上都应消除颅内高压等不利于漏口愈合的因素（共识度：100%）。

术后管理

推荐意见：所有的脑脊液漏修补术都应采取适当的术后预防措施，包括避免咳嗽、擤鼻涕、打喷嚏，并使用大便软化剂。术后抗生素的使用，原则上基于病原学检测结果。生理盐水和鼻用抗生素喷雾剂有利于鼻腔黏膜愈合。术后一段时间内，患者应尽量避免可能导致颅内压急剧升高的活动（共识度：100%）。

专家团队

文献来源：中华医学会神经外科学分会.脑脊液漏规范化管理中国专家共识[J].中华医学杂志,2022,102(15):1057-1067.