谈谈李东垣（下）

刚才我看了一下前面大家提到的问题，第一个问题说：怎么理解黄芪、人参、炙甘草是除烦热的圣药，其实很多医家在书里面都这样说，这个应该是意识形态的医家说的，包括李东垣的书都这样说，他说的除烦热指的是泄阴火，这个烦热指的是阴火，实际上人参、黄芪、炙甘草都没有直接泄阴火的作用，而阴火的产生是基于气虚。黄芪、人参、炙甘草都是针对气虚的，也就是说李东垣在形成文字的时候，只是这样顺口说了一句而已，我们不要把它太当回事，如果真的要泄阴火我们还是依赖苦寒、辛寒、甘寒这一类的药，而人参、黄芪、炙甘草本身是不泄阴火的，不除烦热的。

我简单说下这几个问题：临床如何辨识脾胃论的阴火？临床症候特征？脾胃论的阴火实际上李东垣是在气虚的基础上出现的火证，这个火证的性质趋向于郁火，是由于气虚导致气机升浮降沉的障碍，出现了局部的气有余便是火。当然这是主体的阴火，这里面也不排除外感火证，临床症候特征基本上就是气虚加火证。

升阳散火汤、补脾胃泄阴火升清阳所治的火有什么不同？这两个火都是李东垣说的阴火，补脾胃泄阴火升清阳所治的就是李东垣的一切阴火，都是这样治的就是补其中、升其阳、泄其阴火。升阳散火汤所治的阴火是郁于体表的阴火。至于升阳散火汤和封髓丹证的区别，升阳散火汤是治疗郁于表的火，而封髓丹是治疗源于下焦的火。病症的表里上讲还是不一样的。

阴火和阳火的问题，阳火就是我们通常说的实火，阴火在临床上作为一个概念出现，是从李东垣出现的，他是在内伤的基础上出现的气有余便是火，刘河间笔下的是郁火，李东垣笔下的仍然是郁火，只不过刘河间所说的郁火是实火，二李东垣笔下的郁火是在内伤不足的基础上导致的郁火，张苍老师提到一个荨麻疹后期久治不愈，其实这个问题我在临床中也经常见，很难处理，如果这个体质偏虚，我们毫无疑问改善他的体质，他的体质改善了，应该这个病能好，但我们现在面临的问题就是这个荨麻疹的病人久治不愈，而他体质相对不虚，或者至少我们不能辨出明显的虚证，或者我们用相应的偏补的方药效果不好，这种情况我总感觉是和体内的气血失调有关系，或者阴阳失调有关系，这往往是需要调，补和泄都是不可能的。这类病人我感觉思想负担比较重、想法比较多、特别聪明的人，这一类人出现这种情况多，临床中我用“调”的方法，柴胡剂、桂枝剂、柴桂剂啊，包括逍遥散、温胆汤、血府逐瘀汤等等而治皮的药物我加的很少。皮肤科经常用凉药，用什么药来保护脾胃？我们用凉药不要用太霸道的，我们时刻应该考虑到对脏腑本身的影响，第二对整个身体气机升浮降沉的影响，对气机的影响我们一定要重视，甚至他要比脏腑本身来的更快，来的更明显，或者更直接，保护脾胃如果一定要保护，我用平胃散啊，二陈汤啊，保和丸、理中汤啊这一类的方剂。气化火不等于阴火，他应该是分三步，第一步气虚，气机的升浮降沉障碍，第三步障碍的地方化生阴火，阴火应该是这样来的。平胃散这个方子我经常作为保护脾胃的方子使用，我也经常拿平胃散和五味消毒饮联用，好想各干各的，五味消毒饮清你的热毒，平胃散润脾化湿这都是没问题的，有时候我也用二陈汤，有时候我也用保和丸，他的病位是不一样的。张苍主任说：平胃散和小柴胡汤有没有相似的地方？从作用部位来看：平胃散的作用部位是以肚脐为中心的脐腹部，而小柴胡汤的作用部位肯定不在这个部位。单从病位上来看这两个方子没有任何相通的地方。再一个从补泻的角度说，小柴胡汤泄的是热，而平胃散泄的是寒和湿。

补中益气汤，我在临床上感觉补中益气汤证在临床上见的不多，这和我们的体质，生活、饮食结构的改变都有关系，补中益气汤证见得不多，但是补中益气汤的类似证见的比较多，也就是说我们使用补中益气汤的原方机会不多，但拿补中益气汤加减应用的机会比较多，使用补中益气汤我们要回归到李东垣的三大治法上，补其中，升其阳，泄其阴火。一定要从这三个点上来考察我们所要治疗的这个证。按相应的比例补中、升清、泄阴火,这里面我们还要考虑除了阴火之外还有没有痰、有没有湿、有没有饮等等。还有个李东垣经常考虑的比较多得就是春夏秋冬，李东垣原书中说的“随时用药”。李东垣在补中益气汤方后注中也提到夏天我们需要加一两味凉药，冬天我们加一两味热药。现在有一部分医家说补中益气汤加附子，或者用补中益气汤效果不好，加附子效果好了，这属于李东垣四时用药加减法的范畴。

经方和李东垣方的关系？经方是我们临床用方的源，李东垣的方可以看成流里面的组成部分，没什么直接的关系，李东垣对经方的研究也是很深的，用经方用的很好的。但是他从内伤的角度考虑，他创立了补中益气汤类方，他把老师的枳术丸拿过来创立了枳术丸类方，应该是说各有各的用处，我在临床中也经常把经方和李东垣方的合用、交替用，这些都是有的。

李东垣枳术丸里用生白术还是炒白术的问题，如果我们希望腹气降，应该用生白术，我在临床中生白术用的多，如果病人的大便偏稀，用炒白术或者焦白术。李伯华说的剂量和药味的问题，我刚才说了，如果我们从内伤角度考虑，我们会时刻注意药物对我们正气的影响，这就是我们对药物和方的使用越用胆越小，越用越觉得这个方子需要讲究剂量会越来越小，药味会越来越少，如果我们从治外感方面考虑，针对邪气去治疗，那么我们的剂量会越开越大的，我们的药味有可能会越开越多。

刚才看到张苍老师这个问题，“能否用方证化的语言告诉大家《内外伤辨惑论》5首方剂的使用要点？”可能张苍老师指的是：补中益气汤、清暑益气汤，升阳益胃汤，沉香温胃丸第五首是枳术丸吗，还是什么方，其实李东垣在卷中劳倦伤里面，基本上按照春夏秋冬这样出的四张方子，或者叫出了六张方子，当初李东垣脑子里面考虑的春夏秋冬，和我们脑子里面考虑的春夏秋冬不一样，我也是去解读这四张方子，但后来发现还是解的不是很通，有的时候我倒过来去想，也许李东垣当时基本上他这个理论体系形成了，但是他没办法让他的学说体系很完善。

我看到有一个问题说，为什么脾胃之阳易下陷，肝肾之阳易上亢？我们说的下陷也好，上亢也好，应该分这两个层次去理解，一个层次就是脏腑本身有他的升降浮沉，第二个问题是整个我们机体，五脏相关它又构成一个升降浮沉的网络，从这两个角度来分开考虑，我们可能对很多问题是认识比较到位的，你比如单从脾来说，脾自身有升有降，但是脾和胃在一块的话，那就成了脾升胃降了，如果把脾胃再搁到五脏里面，他彼此之间脾胃又成了一个升降枢纽了，他的环境不一样，他的定位是不一样的。脾胃之阳易降，他实际上李东垣在书里面经常拿胃或拿脾来代指脾胃，或者拿脾胃来代指胃、代指脾，他这个用词和我们现在理解的脾胃不是一一对应的，李东垣里面说的脾升清，我们现在理解的是升皮，脾应该升，当然从病理的角度上说，脾容易陷。肝肾他自身也有升有降，把肝肾搁到整个人体来考量的话，他应该是偏降，因为肝肾他靠下，他需要收的啊，他应该偏降，如果肝肾和心肺相对来的话，他需要肝肾来升，心肺来降，这个在不同的层面上，他升降是不一样的，肝肾之阳易亢他也是说的其中一种病理情况，其实肝肾下陷的情况在临床中也是能见到的。

我看刘宝利老师提到个问题：气有余化火和气虚生火是一样的吗？应该是这样说吧，气虚是不会直接生火的，在气虚的基础上导致了气机升降浮沉障碍，他才会生火。而气有余便是火，他指的是实证或者是局部的实证，说到阳明和少阳的问题，可能我们对六经的理解不一样，解读不一样，阳明的实热我通常理解是实火，阳明少阳合病，我的理解也是实火，上火下寒应该这样理解，下寒肯定是实寒，我觉得临床上我们应该把虚和寒分开来，寒就是邪实，虚是正虚，我们通常把虚寒合到一块，说虚寒是一个邪，其实虚寒是两个东西，是正虚加实寒，包括你比如我们理中汤治疗的是虚寒，理中汤治疗虚寒是拿人参来补虚，拿干姜来祛寒，干姜祛的寒是实寒，而不是虚寒。把虚寒分开来看的话我们临床中见到的上热下寒，上面的热可以见到实热，下面的寒可以见到实寒，也可以见到虚寒，当然我们后世说的那个引火归元的那个火，就是在下面虚的基础上出现了虚阳上越。虚阳上越了以后基本上他的性质应该说是偏虚的，但我在临床中我特别喜欢把这些东西分开来，我们正虚就是正虚，邪实就是邪实，我们说的寒热就是指的邪，我们说的什么什么虚，那是正虚，我们把这邪和正，把这个主体分开来，可能这些纠缠不清的问题，慢慢的就都能分清。

半夏泻心汤证治疗的是寒邪和热邪的，错杂于中焦，也就是说，他治疗的主体是着眼于祛邪的，而补脾胃泄阴火升阳汤他治疗证主要是在中虚的基础上出现了气机升降浮沉的障碍，治疗的着眼点中虚，着眼于中焦的，他着眼点不一样。半夏泻心汤他涉及到升降，他升降的主要部位是中焦的心下，这个部位是比较窄的，就是在心下，心下部位有症状用他是最直接的，并且用上它心下这个部位是会很舒畅的，而补脾胃泄阴火升阳汤，这个方作用的部位，从病机的角度来说他起病是起于中焦的，但他病症所表现的是充斥于全身上下内外的，他的病位是不一样的，也就是说半夏泻心汤的病位相对于补脾胃泄阴火升阳汤的部位局限。

升清阳和泄阴火药物的剂量那就只能根据病情来判定了。升清阳药物过量会不会引起阴火上炎？这个肯定是会的，啥东西过了，肯定是和不及一样是不好的，当然这个阴火我们也看他居于那个部位，如果阴火居于上焦，居于皮毛，我们用升散就直接散阴火的作用，如果阴火居于中，居于下，居于里，我们一般很少会用，升散的治法，而李东垣经常清啊，泄啊，这些治法也是常用。

朱丹溪说的相火他是源于下焦的虚火，源于下焦的由阴虚引起的火，这和李东垣说的阴火完全是两回事，和张仲景说的阳明的火其实是两个体系的东西，应该是没办法用同一套理论来解释，李东垣说的阴火就是在气虚的基础上导致气机的升降浮沉的障碍，而产生的火，在气虚的基础上外感的火也好，别的地方来的火也好，只要是火加气虚，他都会把这个火叫做阴火。李东垣说的郁火不是现在理解的狭义的郁火。其实金元医学火的问世一开始是差不多的，或者李东垣在构建他体系的时候也参考了刘河间的东西，刘河间说的那个火是郁火，气有余便是火，气停在哪，哪产生火。李东垣说的这个火也是气堵在哪、哪产生火。刘河间说的火是气堵在那，有邪实引起来的火，而李东垣说的火，气停在某一个局部是由正虚出现的这种气机的停滞。（张海龙整理）

2015首都医科大学附属北京中医医院皮