国医大师晁恩祥：过敏性鼻炎从何下手?抓住这个关键点!
华医世界
图*国医大师晁恩祥老先生
过敏性鼻炎亦名变应性鼻炎，以鼻塞、流涕、打喷嚏和（或）鼻痒为主要特征，多发于老人和过敏体质者。本病是一个全球性健康问题，可导致许多疾病和劳动力丧失。
国医大师晁恩祥老先生是中日友好医院中医呼吸首席专家、首都北京国医名师、国家中医肺病和急诊学科带头人。晁老创新了中医“风邪”理论，创立了“从风论治”过敏性鼻炎的治疗原则，临床疗效显著。
今天小师妹将晁老治疗过敏性鼻炎的经验整理如下，分享给各位临床优秀中医师。
证候表现
病因病机
过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”或“鼽嚏”的范畴，又称“鼽喷”、“鼽水”、“鼽”、“嚏”等。
历代医家对鼻鼽的病因病机论述不一，但多可归之于寒、热、虚三方面：
患者素有脏腑功能失调（多责之于肺、脾、肾）或阳虚等虚损，加之气候变化或外感风寒异气或风热犯肺，导致肺气失宣，鼻窍不畅，而成鼻鼽。
此为内外合邪，本虚标实之病。
晁老认为，过敏性鼻炎的主要病因为风邪侵袭。
01
风为百病之长
风为六淫之首，可独立致病或兼夹他邪致病，以寒邪、热邪为主。
02
风邪易袭阳位
若邪气上犯鼻窍，过咽峡，随之入肺，则致鼻咽受邪，肺气郁闭，失于宣肃，肺司呼吸与通调水道功能异常。
肺失通调，津水停聚，则鼻内肌膜肿胀，鼻塞不通；
肺失清肃，湿停上焦，寒湿相搏，则流大量清涕。
03
风盛则痒
鼻窍内正邪相争，则见鼻痒、喷嚏频作；
肺气郁闭，卫外不固，则见畏寒畏风。
诊治特点
治法方药
01
首治肺，治风为大法
晁老针对鼻鼽病机拟定了疏风宣肺、缓急通窍的治疗大法，方药以苍耳子散（辛夷、苍耳子、香白芷、薄荷叶）为底，自拟疏风通窍汤治疗。
药味组成：
荆芥10g 防风10g 牛蒡子10g
苏叶10g 蝉蜕10g 苍耳子10g
辛夷15g 五味子10g 生甘草10g
方解
“若因风者，辛平解之。”
—— 《临证指南医案》
君
荆芥、防风——外散风邪，内行气血
二药合用，即荆防散，乃治风要药。
臣
辛夷——芳香通窍，性善上达
苍耳子——散风寒、通鼻窍
二者并走于上，增强通窍散寒之力。
佐
蝉蜕——祛风止痒，疏散风热
牛蒡子——宣肺利咽，疏散风热，
苏叶——解表宣肺、理气和中
五味子——收敛固涩，收逆气而安肺
使
甘草——补益肺气，调和诸药
用方总体寒热相平，药性以辛平为主。各药合力，以奏疏风宣肺，缓急通窍之功。
此外，临证时还须根据患者寒热之偏重，调整散寒、解热之品的用量：
偏寒
增荆芥、防风用量，或加桂枝、炙麻黄、白芷
偏热
菊花、薄荷、金银花、黄芩、栀子、鱼腥草、金荞麦等
加减时需注意味少量轻，避免方药过凉或过温，整体用药轻灵，以清轻宣上，祛风通窍。
02
次治标，针对性加减
过敏性鼻炎重者，不仅可见喷嚏清涕共来，鼻痒鼻塞俱作，还可伴随多种兼证——
常见兼证
鼻痒、喷嚏明显——加白芷、僵蚕、地龙以祛风通络
流涕明显——加五味子、乌梅以酸涩收敛
鼻塞明显——加白芷、砂仁、苍术、白术以祛湿通窍
畏寒怕冷——加羌活、独活、干姜、细辛以解表散寒
咽痒——加牛蒡子、蝉蜕、苏叶、木蝴蝶、桔梗以缓急利咽
咳嗽——加紫苑、杏仁、苏子、桔梗以缓急下气，利咽止咳
胸闷、呼吸不畅——加葛根、枳壳、全瓜蒌、薤白、石菖蒲以理气豁痰
兼见哮喘
过敏性鼻炎与哮喘属“同一气道，同一疾病”，常合并哮喘，或病久发展为过敏性哮喘，此类患者常伴见咳嗽咳痰、胸闷憋气、喉中喘鸣等症状。
晁老在治疗这类患者时，强调疏风与平喘同重，加入更多平喘药物，以治疗喘憋、呼吸困难等症状，如炙麻黄、杏仁、苏子、枇杷叶、紫菀等，并可酌加祛痰药物如白芥子、法半夏、鱼腥草等，酌加养阴益气药物如山萸肉、黄精、太子参、麦冬、生黄芪等。
03
扶正气，调理肺脾肾
过敏性鼻炎患者多于季节性或阵发性加重时期来诊，此时通常以风邪犯肺之实证为主，以疏风宣肺、缓急通窍为法治疗，即可取得较好的疗效。
而病程日久的患者或处于持续发作或缓解期的患者，则兼有脏腑虚损，治疗中需扶正与祛风兼顾。
晁老认为，鼻鼽的脏腑虚损与肺脾肾三脏有关，但各人偏重不同：
鼻 · 肺《灵枢·本神论》：肺气虚则鼻塞不利
鼻为肺之上窍，若肺气虚弱，卫表不固，则风寒乘虚而入，而致鼻窍不通而发病。
鼻 · 脾
鼻鼽病位肺金，与脾土、肾水母子相生，先、后天之本皆有所顾，肺气须得脾肾二气充养。
若由于饮食不节、忧思伤脾或劳倦过度伤脾，脾气亏虚，可致气血生化乏源、运化失司，精微无以上乘，不能充养肺气，而致肺气不足，失于宣降，而致鼻鼽。
鼻 · 肾
肾藏精气，又主命门之火，先天禀赋不足或后天失养、久劳久病伤肾可耗伤肾精，肾精亏虚，无以纳气，气乱于上，或肾阳不足，肺失温煦，卫表不固，均致易感外邪侵袭，发为鼻鼽。
因此，扶正药物的选用需依脏腑虚损的程度不同而调整：或补肺、或健脾、或温肾，或肺脾同治、或肺肾同调、或脾肾双补，依证选用。
我常用的药物是这些——
补肺
太子参、黄芪、麦冬、沙参、玉竹、天花粉等
补脾
黄芪、白术、白扁豆、山药、甘草等
补肾
五味子、山萸肉、黄精、补骨脂、女贞子、蛤蚧等
对于有明显的发病规律的患者，晁老建议其可在发病时节前1~2周开始用药，或于缓解期服用代茶饮等，减缓疾病的发作。
病案举例
临证心得
患者：男性，17岁。
初诊：2018年8月31日。
主诉：鼻塞、流涕、打喷嚏反复发作12年。
现病史：患者自5岁开始无明显诱因反复出现鼻塞、打喷嚏、流清涕。曾查过敏原提示患者对尘螨、猫毛、狗毛过敏，于多家医院诊为过敏性鼻炎。既往曾有发作性胸闷、憋气，伴喉中哮鸣音，诊为哮喘，目前不规律使用信必可1吸，日2次治疗。1个月前患者再次出现鼻塞、流大量清涕、间断打喷嚏，无咳嗽、胸闷憋气，偶有气短。纳少、眠欠佳。小便调，大便不成形，日2次。舌淡红，苔薄白，脉浮弦。
西医诊断：过敏性鼻炎，支气管哮喘
中医诊断：鼻鼽
辨证：肺气失宣，鼻窍失畅
治法：疏风宣肺，健脾化湿
方药：
辛夷15g 苍耳子10g 荆芥12g
防风12g 牛蒡子15g 苏叶10g
苏子10g 石菖蒲10g 蝉蜕10g
干姜8g 炒山药15g 苍术12g
桂枝10g 白芍10g 白果10g
生甘草10g
14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。
嘱避风寒、调情志，忌食生冷、油腻、辛辣及发物，慎起居。
二诊（2018年9月14日）：鼻塞、流涕明显好转，活动后气短，无胸闷、憋气。大便较前成型，日2次。纳、眠好转。舌淡红苔薄白，脉弦。
方药：原方去桂枝、白芍，干姜增至10g，加香附10g、玫瑰花10g。
继服14剂，随访患者诸证好转，无明显不适。
按语
本案例中，患者本有肺脾之气不足，又感受风寒邪气，致肺气失宣，发为鼻鼽。
晁老以疏风通窍汤为底，加减化裁：
桂枝、苏子——祛风散寒
桂枝、白芍——调和营卫
山药——健脾益气
苍术——燥湿健脾兼祛风寒
干姜——温中散寒兼燥湿
白果——平喘以预防哮喘发作
甘草——调和诸药
诸药合用，肺脾同调，标本同治，患者主要症状明显减轻。
复诊时，增干姜用量以温中，并加梳理气机之香附、玫瑰花。后患者气短、便不成形等症状亦好转，取得了满意的临床疗效。
读完这篇晁恩祥教授对于过敏性鼻炎的讲解，你是否颇有些收获，意犹未尽？
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