李达教授“衷中参西”辨治血小板减少性紫癜思路与方法---好文

李达教授“衷中参西”辨治血小板减少性紫癜思路与方法

吴建伟

1 　武彦琴 2 　李　慧 3 　李　达 3※

（1. 暨南大学附属江门中医院，江门市五邑中医院，广东 江门 529000；2. 昆明市中医医院，云南 昆明 650051；

3. 广州中医药大学第二附属医院，广东省中医医院，广东 广州 510000）

〔摘　要〕　免疫性血小板减少性紫癜（ITP）是临床常见的出血性疾病，李达教授从事中医为主诊治血液病临床研究工作

30 年余，辨治 ITP 经验丰富，尤其各疑难亚型的 “ 衷中参西 ” 思路与方法独特。提出 “ 调肝扶脾 ” 基本治法，针对切脾后

难治型侧重健脾益气，抗核抗体阳性者加味藤类中药，肝炎病毒相关型辅以清肝解毒，激素依赖型侧重调肝并加味甘草，

抗磷脂抗体阳性型加味活血化瘀药物等。强调病证结合，综合辨证施治。

〔关键词〕　血小板减少性紫癜；辨证论治；调肝扶脾

〔中图分类号〕 R 554 + .6 〔文献标识码〕 A

〔收稿日期〕 2018 - 03 - 27

〔作者简介〕　吴建伟，男，主治中医师，主要从事血液病中西医结合诊治临床研究工作，特别是中医药介入诊治老

年髓系肿瘤疾病。

〔※ 通信作者〕　李达（E–mail：lidahys@163.com）

免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic

purpura，ITP）是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病，临

床主要特征为皮肤及脏器的出血倾向及血小板显著减少

[1] 。

ITP 的治疗尚无特效药物，西药主要有糖皮质激素、促血小

板生长药物、单抗类药物、脾脏切除和免疫抑制剂等，但仍

无法避免疾病复发问题，影响患者长期健康及生活质量

[2] ，

尤其一些疑难亚型，给患者及血液病医务工作者带来困扰。

李达教授是广州中医药大学第二附属医院（广东省中医

院）血液病科学术带头人，广东省优秀中医临床人才，也是全

国名老中医梁冰教授学术继承人。李达教授师承导师，从事血

液病中医治疗30余年，在中医药辨治血液病方面有独到经验。

笔者有幸师从李达教授（下称李师），现将其经验介绍如下。

1　调肝扶脾辨治

在秉承血液病名医梁冰 “ 从肝胆郁火论治 ” 并感悟京城

薛伯寿和法辨治内科杂病经验基础上，李师 “ 衷中参西 ” 病

证结合从脏腑辨证角度探讨，认为肝脾与紫癜密切相关，创

立 “ 调肝扶脾 ” 法辨治 ITP。

肝藏血，主疏泄，内伤、外感可伤肝而失藏血，致肝郁、

肝火。脾主运化，乃统血之脏，可统摄血液，防其溢出脉外；

脾不统血是指因疲劳、饮食和出血等而致脾失固摄，血不循

常道而溢脉外，遂致血证、紫癜等血性虚症；肝脾二脏与血

液系统疾病关系密切，也相互影响。正如《金匮要略 · 脏腑

经络先后病脉证》曰 “ 见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”

又云 “ 实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。” 加之中医五行 “ 肝木乘脾土 ”、“ 脾虚肝乘 ” 等理论佐证，假若肝脾调和，

生血有源，气血调和，统摄有权，血行脉中，肝有所藏，何

以发生血溢于脉外之紫癜。

纵观紫癜临床，一则，易于反复，或激素依赖，或忧虑

血小板降低招致危险等，患者常呈肝郁态势，李师言 “ 久病

必有郁 ” 亦有其客观基础。紫癜患者以女性居多，临床多见

情志病症，也反映了 “ 肝 ” 在紫癜病机的重要性；另外患者

除血小板减少并常伴神疲乏力、头晕心悸症候，此为 “ 虚劳

血虚 ” 证，气血失和，脾虚湿蕴构成本病根本病机，因而辨

证施治需从平顺气血，调和肝脾入手。

明确病机后，需结合诊断判断病情轻重，分证论治。或

热毒壅盛，肝郁化火，迫血妄行；或肝肾亏虚不能摄血，阴

虚火旺滋生内热，灼伤血络；或肝郁气滞，血瘀阻络；上述

诸症均可致血溢脉外，发生出血症状。在调肝扶脾辨病基础

上，随症加减疏风散邪，清热解毒，滋阴凉血，健脾养心等

药，常获佳效

[3] 。

李师以调肝扶脾为则，创制有效方药 “ 怡癜饮 ”（柴胡、

黄芩、白芍、商陆、黄芪、甘草等），并进行了观察研究，

应用怡癜饮治疗激素依赖性 ITP60 例，探讨其临床疗效及作

用机制，结果发现怡癜饮能有效降低激素依赖性患者激素用

量，促进血小板稳定与激素的成功减撤，其机制与升高外周

血淋巴细胞 GRα 表达有关

[4] 。

在此基础上，针对临床各疑难亚型 ITP，李师提出 “ 衷

中参西 ” 的治疗理念，意在紫癜性疾病治疗中利用中西医结

合及互补，提高疗效。

2　“衷中参西”辨治治疗 ITP 各疑难亚型分析

2.1　切脾后难治性类型

脾切除可去除血小板破坏场所，是治疗 ITP 的有效方法

之一，一般病程超过 6 个月，药物不能控制，激素治疗无效

或产生依赖性均可采用该方法。该方法早期疗效较好，微创

手术可确保身体免收巨大损伤，但部分病患仍难以接受，且

即便切脾后仍有 30 % 以上患者无效或日后复发，该类型占

25 % ~ 30 % 左右，死亡率为 16 %。

此类患者一线治疗药物糖皮质激素、长春新碱、达那唑

和秋水仙碱等，通常联合二线药物诸如免疫吸附剂和环磷酰

胺等，但总体效果往往不理想，且治疗费用昂贵，使得病患

承受身心与经济的双重重压。

难治性 ITP 一直是 ITP 治疗中的难题，李师经过多年临

床观察，总结出此类患者除具面色无华倦怠乏力、纳食欠佳、

反复出现瘀斑、瘀点等一般临床症状，且脾脏切除及血小板

降低出血等因素的影响使得患者更容易受到感染。李师根据

患者出血程度将该病分为气血血瘀、脾虚痰阻和脾肾两虚三

种症型，强调在调肝扶脾基础上，调和气血，健脾益气。常

用黄芪、太子参（甚而人参），兼以白术、防风顾护卫外，

白芍、桂枝调和营卫，兼以重用仙鹤草。仙鹤草性味苦涩而

平，功能主要为收敛止血，兼有补虚，活血养心的功效，配

伍其他药物可用于血小板减少患者身体虚弱而引起的虚汗、

发热、咳嗽、出血、乏力等症状

[5] 。

2.2　抗核抗体阳性类型

ITP 可分为原发性与继发性两种类型，原发性 ITP 不表

达相关免疫抗体，而继发ITP患者自身具有免疫性疾病抗体，

可由药物，Evans综合征，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，

甲状腺功能亢进等因素引起。临床症状和体征，结缔组织损

伤程度与血小板减少程度和机体反应有关。

抗 核 抗 体 阳 性 患 者 仅 表 达 抗 核 抗 体（antinuclear

antibody，ANA）阳性，通常会依照 ITP 进行治疗，然而，李

师参照相关临床描述及自身经验认为此类病对于糖皮质激素

激素治疗不敏感，即便加大剂量亦可能无法达到理想效果

[6] 。

李师遂以调肝扶脾为治疗根基，并灵活结合藤类药物进行施

治，诸如雷公藤（主要为雷公藤多甙片）、忍冬藤、首乌藤、

鸡血藤等。藤类中药既往多用于风湿性疾病效果不错，曾经

指导研究生复习文献研究发现雷公藤、番薯藤、千金藤等中

药均可调节免疫，克服激素起到增效减毒功效

[7] ，再辨证辅

以解毒、清热、益肾、活血等疗法，达到事半功倍的效果。

另外，柴胡、黄芩、白芍、麻黄、补骨脂等药具有免疫抑制

的效果，侧重应用或加味选用常获增效之果

[8] 。

2.3　肝炎病毒相关性类型

多种病毒感染均可导致 ITP，肝炎病毒引起较为罕见，

多发于婴幼儿。此类病治疗难点在于常规单纯糖皮质激素治

疗收效甚微，因为长期大剂量糖皮质激素反而会促进肝炎病

毒复制，而免疫抑制剂与激素类药物联用会产生较大副作

用

[9] 。李师针对病因常以调肝扶脾做为基本方调治，常配伍

解毒护肝类药味，例如五味子，柴胡，板蓝根，炙甘草之类，

取其清肝解毒之意，且甘草本身具有调肝护肝的效用，药理

学研究发现其具有类激素类效应，可降低激素使用量。一般

临床治疗中多数采用干扰素联合糖皮质激素进行治疗此类病

患，而笔者施治时，则会根据具体情况重用或加减选用具有

诱发干扰素效应的药味，诸如黄芪、黄芩、芍药、蒲公英等

[10] 。

2.4　激素依赖性类型

ITP 发病为慢性过程，糖皮质激素首选治疗药物，但该

疗法主要问题便是出现激素依赖于相关不良反应，影响治疗

效果。李师针对此问题进行了长期的中医干预探索

[11] ，汇

集临床病例进行症候流行病学研究，基于人体神经 — 内分

泌 — 免疫网络与中医肝脏关系的研究，认为该现象主要为

肝脾失调症候所致

[12] 。李师认为调肝扶脾方药中，更应侧

重在调肝养肝，即便是补益也要以疏为补或寓疏于补，因此

常施之于疏肝之柴胡类，清肝之黄芩类，柔肝之白芍类，滋

肝之枸杞类，凉肝之丹皮类，等等，使肝气得舒、肝热得清、

肝体得柔、肝阴得滋，以利回归 “ 肝之藏血 ” 功能而获效。

从中药药理角度分析，上述药物具有类固醇类作用，与激素2.5　抗磷脂抗体阳性类型

部分 ITP 患者，临床检测会出现抗磷脂抗体阳性现象，

这一特殊表现形式的 ITP 收到研究者的关注，近年来对于抗

核抗体阳性及抗心磷脂抗体阳性与 ITP 关系的报道逐渐增

多，普遍认为抗心磷脂抗体阳性是引起血小板减少的重要原

因，虽然该这表不能作为 ITP 的诊断标准但可间接反映 ITP

患者血小板受损情况。李师根据该上述研究认为应从气血亏

虚入手，调和肝脏同时应用活血化瘀中药，并且应凉血止血

与活血化瘀并举，选用牡丹皮，赤芍药与三七、丹参等同用，

按照临床症型，热毒血瘀以凉血活血药为主；气不摄血则以

活血止血药为主

[14] 。

综上所述，对于疑难亚型的 ITP，临床应用激素，免疫

抑制剂等治疗室应注重科学拮抗，适时减量，将副作用及可

能产生的以来性控制到最小，期间灵活运用中医药进行辨证

施治。李师凭借多年积累经验，从调和肝脾入手，作为总治

疗基础，以西医诊断及中医辨证作为辅助，在治疗中采取规

范治疗与灵活治疗相结合，西医治疗快速改善症状和中医药

阶段稳定巩固相结合的模式，获得较好的疗效。

〔参考文献〕

〔1〕　侯明，秦平．成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专

家共识 (2016 版 ) 解读〔J〕．临床血液学杂志，2016，

29(7)：523-527．

〔2〕　陈振萍，周泽平，杨丽，等．成人特发性血小板减少性紫

癜患者生活质量研究〔J〕．临床血液学杂志，2008，

21(7)：339-342．

〔3〕　李达，胡永珍．浅谈调肝扶脾法治疗免疫性血小板减少症

〔J〕．中国中西医结合杂志，2011，31(8)：1035．

〔4〕　李达，胡永珍，陈瑶，等．怡癜饮治疗激素依赖性原发免

疫性血小板减少症 30 例临床观察〔J〕．中医杂志，2015，

56(17)：1479-1482．

〔5〕　刘文军，薛燕星，胡东鹏．薛伯寿教授条畅气血升清降浊

治疗疑难杂症经验〔J〕．环球中医药，2015，8(2)：213-215．

〔6〕　张景博，冀学斌，侯明．抗核抗体对大剂量地塞米松治疗

成人特发性血小板减少性紫癜的临床意义〔J〕．中华内科

杂志，2009，48(7)：589．

〔7〕　武彦琴，李达．藤类中药在血液病中的应用现状〔J〕．中

华中医药杂志，2016，31(10)：4151-4153．

〔8〕　何晓瑾，周希乔．中药免疫抑制剂作用机理及临床应用〔J〕．

中国中医药信息杂志，2005，12(12)：108-110．

〔9〕　郭振兴，季林祥，段毅力，等．干扰素治疗病毒肝炎相关

性血小板减少症〔J〕．临床血液学杂志，2008，21(5)：229．

〔10〕　卫生部疾病控制司．中国预防医学科学院病毒性肝炎防治

手册〔M〕．北京：中国医药科技出版社，2002：67．

〔11〕　陈瑶，李达．激素依赖性特发性血小板减少性紫癜中医干

预的探讨〔J〕．中国中西医结合杂志，2011，31(2)：

276-279．

〔12〕　陈瑶，李达．100 例激素依赖性特发性血小板减少性紫癜

患者中医证候的多元统计分析〔J〕．中国中医基础医学杂志，

2012，18(6)：672-674．

〔13〕　张明发，沈雅琴．甘草酸及其苷元甘草次酸的糖皮质激素

样作用〔J〕．现代药物与临床，2011，26(1)：33-35．

〔14〕　中华医学会风湿病学分会．原发性抗磷脂综合征诊治指南

( 草案 )〔J〕．中华风湿病学杂志，2003，7(9)：574-576．