刘渡舟医案（90-99

【90】不能食： 吴⨯⨯，男，32岁。

病为不能食，强食则胃脘胀满、呃逆连发不能控制，经常口咽发干、尤以睡醒之后为显。热象虽甚而大便反泄。中医认为脾虚不运，投以人参健脾丸不应。两胁胀满，夜寐每有“梦遗”。视其舌红如锦、脉来弦细。辨为胃阴不足而肝气横逆之证，治当滋胃柔肝。刘老用自拟的“滋胃柔肝汤”：

沙参15g、麦冬15g、玉竹10g、生地10g、枇杷叶6g、荷蒂6g、川楝子6g、白芍6g、佛手9g、郁金9g。连服十五剂，其病告愈。

[按语] 本案之不能食、胃脘胀满、呃逆连作，为胃阴不柔，肝胆气逆之所致。其辨证要点：一是口咽发干，睡眠后尤甚；二是舌光红如锦而无苔。吴鞠通云：“舌绛而光，当濡胃阴”。胃阴既虚，则肝不得柔，势必横逆乘侮，而使胃阴受伤。叶天士曾一针见血地指出：“胃为阳土，以阴为用，木火亢制，都是胃汁之枯”。肝火内迫肠胃，灼阴迫液，则大便作泄；若下劫肾阴，相火煽动，精关不固，则病“梦遗”。综观全部脉证，总为胃阴虚，肝阳鸱盛为重点。治当养胃柔肝，即叶天士所说的：“通补阳明以制厥阴”之法。用药只须甘平、凉润以养胃汁；酸甘化阴，佐以凉平而不香燥之味以疏肝解郁。方用沙参、麦冬、玉竹、生地以滋养胃阴，而制肝气之横；枇杷叶、荷蒂肃肺胃之气，以降呃逆；白芍柔肝养血；配伍川楝子、郁金、佛手以疏达肝气之郁。本方对胃则滋，对肝则疏，药在轻灵，别有洞天。服之能使胃阴得复而使厥阴风木不亢，肝胃之气调和则愈。李明之用燥药治脾，叶天士用润药治胃，两位大家之学相得益彰。

【91】泄泻1 张⨯⨯，男，33岁，北京人。

腹泻腹痛有月余，经用卡那霉素等西药治疗，也服过理中汤、保和丸等中药治疗，未见减轻。刻下：腹部胀满疼痛，痛则欲泻，泻则痛减，每日泄下便溏7～8次，大便中带有粘液。有时反酸、恶心、舌淡红、苔薄腻、脉弦见于右关。此乃木旺土虚，肝木乘脾所致，急以平抑肝木，培脾扶土。选用痛泻要方治疗：

陈皮10g、白芍30g、防风10g、白术12g

药服三剂，痛泻减其大半。续服三剂而愈。

[按语]本案泄泻为肝强脾弱，木旺乘土。其辨证眼目有二：一是痛泻并见，吴昆《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝郁，故令痛泻”。二是脉弦见于右关，右关候脾，弦为肝气太过，肝实乘脾，故脾部反见肝脉。其治疗理应抑木扶土，首选痛泻要方。方中重用白芍酸敛阴柔，以平肝之横逆；陈皮理肝气，醒脾胃，和中焦；防风既疏达肝木之气，又有风胜湿，升清阳之义；白术燥湿健脾，以扶中土。四药共奏调脾以止痛泻之功。本方为《景岳全书》引《刘草窗方》，原名“白术芍药散”，因张氏称之为“治痛泻要方”，遂有“痛泻要方”之名。

【92】泄泻2(慢性肠炎)黎某，男，24岁。1993年6月30日初诊。

患者常年大便溏泄、每日三四行，少腹疼痛、一痛即泄、而有不尽之感，虽泻而其腹痛不减，大便带有白色粘液。西医诊断为“慢性肠炎”。患者面色晦滞、胁肋胀满、口虽干而不欲饮、舌质暗红、苔白腻、脉弦小涩。此证为肠有滞热，热灼津液下注为利，又兼有肝气郁滞，疏泄不利，气郁化火等证情，而非一般腹泻之可比。治当用泻热破结，“通因通用”，散结理气之法治之，用大黄牡丹皮汤和四逆散加减：

大黄3g、丹皮12g、冬瓜仁30g、桃仁14g、双花15g、柴胡12g、枳壳10g、木香10g

五服都尽，少腹疼痛大减，大便次数减为每日2次，仍有粘液和下利不爽之感，此乃余邪不尽之症。又服五剂，少腹不痛，大便顺畅、每日一次、粘液不见。后以调理脾胃善后，数剂而愈。

[按语]泄泻一病，病因繁杂，寒热虚实宜仔细审求，切不可见泄即止，贻害无穷。本案泄泻，为实邪阻滞肠道所为，其辨证当抓住两点：一是腹痛泄泻，泄后其痛不减，大便不尽。此邪阻肠络，气机郁滞之象，与《伤寒论》所说的：“腹满不减，减不足言，当下之”，如出一辙；二是舌质暗红，脉弦小涩，表明肠有毒热，挟有瘀滞之物。正如《医宗必读》所说：“一曰疏利，痰凝、气滞、食积、水停，皆令人泄，随证祛逐，勿使稽留，经曰：'实者泻之’，又云：'通因通用’是也”。本方为大黄牡丹皮汤去芒硝，四逆散去白芍、甘草，加双花、木香而成。大黄能攻逐肠中湿热瘀结之毒，活血通络；桃仁、丹皮凉血散血，破血化瘀；冬瓜仁清肠中湿热毒邪；柴胡、枳壳、木香舒肝理气，疏通肠中气机；双花能清热解毒，止利。

【93】泄泻3 庞⨯⨯，男，28岁。

于1964年患腹泻，经治而愈。维持不久，大便又出现不调，每日少则三四次，多则十数次不等。所奇怪的是在大便之后，继下棕褐色油脂粪便，所下多寡以饮食肉菜之多少为凭，偶或矢气从肛门迸出油液。大便之色黄白而不成形，并有肛门灼热与下坠之感。虽然腹泻大便带油，但其饮啖甚佳，每日主食在半斤以上，犹不觉饱。视其人身体怯弱，而舌红苔黄，切其脉则弦大而数。刘老辨为肝胆之火下迫肠阴，劫夺肠脂之证。古人所谓的“解[什-十+亦]”之病，颇为近似。疏方：

生山药10g、麦冬30g、沙参15g、玉竹15g、生石膏15g、炙甘草6g、白芍18g、乌梅6g、黄连4g

连服五剂，病愈大半，效不更方。又服五剂而病痊愈。

[按语]本案腹泻油便伴肛门灼热、舌红苔黄、脉弦大而数，良由肝气疏泄太过，大肠传导失常所致。气有余便是火，肝胆有火，下迫肠府，则必劫夺肠中阴津油脂，故便下油粪。治应泻肝中之火而坚肠中之阴。刘老以“连梅汤”加减为之。方用乌梅、白芍，味酸柔肝，又能收敛止泻；黄连既清肝胆之火，又能坚阴厚肠；生石膏清胃泻热；生山药健脾止泻；沙参、麦冬、玉竹益胃肠之阴。此燥湿相济之用也。服之则使肝气平而疏泄有序，肠阴固而泄泻自止。临床对于气阴两伤之久泻，用本方加减，俱有效验。

【94】泄泻4 孙⨯，男，76岁。1993年8月4日初诊。

患者因大便秘结，医用“甘油”润通之法，服药后下油性稀便，一日三到四次，半月之久，不能控制。口干而渴，周身乏力。大便时肛门有酸胀之感。视其舌边红、苔白；切其脉弦而软。此乃损伤脾胃，升举无力，而使气津受损所致。治以收敛固涩，气阴双补之法。为疏：

乌梅10g、黄连10g、牡蛎30g、麦冬10g、沙参10g、白芍12g、炙甘草10g、党参10g。服三剂病瘳。

[按语]患者年高，气阴不足，不任滑利峻药，误用之则反致泄下不止，日久则气阴更伤，故伴见口渴、舌红等症。此为虚泄，治当收敛止泄，兼以养阴生津扶中，以防虚脱。方用乌梅、白芍、牡蛎酸收止泄，兼养阴津；黄连坚阴厚肠；炙甘草、党参甘温补气；沙参、麦冬滋养阴液。刘老用连梅汤气阴兼顾，消炎固脱，一方数义，颇具巧思。

【95】下利1(非特异性溃疡性结肠炎)林⨯⨯，男，52岁。1994年4月18日初诊。

患腹痛下利数年，某医院诊断为“非特异性溃疡性结肠炎”。迭用抗生素及中药治疗，收效不显。刻下，腹中冷痛，下利日数行、带少许粘液，两胁疼痛、口渴、欲呕吐、舌边尖红、苔白腻、脉沉弦。辨为上热下寒证，治以清上温下，升降阴阳。为疏加味黄连汤：

黄连10g、桂枝10g、半夏15g、干姜10g、党参12g、炙甘草10g、大枣12枚、柴胡10g

服药七剂，腹痛、下利、呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤，清胆热，温脾寒，服七剂而病愈。

[按语]本案为上热下寒之证。上有热，下有寒，寒热格拒，阴阳不交，影响胃肠的消化、传导功能，故见腹痛下利、伴有呕吐、口渴、舌红等症。治以黄连汤清上热，温下寒，交通上下阴阳，为正治之法。张仲景用本方治疗“胸中有热，胃中有邪气(寒)”的“腹中痛，欲呕吐”之证，与本案相符。黄连汤由半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，两方用药仅一味之差，而主治各有不同。半夏泻心汤主治寒热错杂于中焦，有心下痞满、呕吐、下利等症，故姜、夏与芩、连并用，辛开苦降，以解寒热之痞气。而黄连汤之证热在上，寒在下，上胸下腹，与中之“心下”无关。故用黄连清热于上，干姜散寒于下。妙在桂枝一味，下气降冲，温通上下，斡旋阴阳。后用柴胡桂枝干姜汤收功，在于寒热并调，肝脾同治之法。本案辨证准确，用药精当，故获佳效。

【96】下利2(慢性菌痢)王⨯⨯，男，46岁。

大便下利达一年之久，先后用多种抗生素，收效不大。每日腹泻3～6次、呈水样便、并挟有少量脓血、伴有里急后重，腹部有压痛、以左下腹为甚，畏寒、发热(37.5℃左右)、舌红、苔白、脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊断为“慢性菌痢”。辨证，脾脏气血凝滞，木郁土中所致。治法：调脾胃阴阳，疏通气血，并于土中伐木：

桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生姜10g、大枣12枚

服汤两剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。三剂后则大便基本成形，少腹之里急消失。服至四剂则诸症霍然而瘳。

[按语]患痢日久，致脾胃不和，气血不调。腹泻而痛、里急后重，痛则不通，为脾家气滞血瘀之象。脾为土，肝属木，脾家气血不利，而使肝木之气不达，故其脉见沉弦。又因久利伤阴，气血郁滞，脾阴不和，故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和脾胃，疏通气血，益脾阴，平肝急，兼能疏泄肝木。本方用于太阴病之下利、腹痛，别具一格。正如李东垣所说：“腹中痛者加甘草、白芍药。稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景之妙法也”。临床运用本方时，如能抓住脾胃不和，气血不利和肝木乘土三个环节，则用之不殆，历验不爽。

【97】下利3 姜⨯⨯，男，17岁。

入夏以来腹痛下利，一日六七次，后重努责，下利急而又排便不出，再三努责，仅屙少量红色粘液。口渴思饮、舌苔黄腻、六脉弦滑而数。此为厥阴下利，湿热内蕴，肝不疏泄，下伤于肠。唐容川所谓“金木相沴、湿热相煎”也。疏方：

白头翁12g、黄连9g、黄柏9g、秦皮9g、滑石15g、白芍12g、枳壳6g、桔梗6g

服两剂，大便次数减少。又服两剂，红色粘液不见，病愈。

[按语] 本案为热性痢疾，又称“滞下”。《内经》谓之“肠澼”，《伤寒论》称为“热利”。夫热性急而湿性缓，故有暴注下迫而又后重难通之状，这是湿热下利的一个主要特征。《素问·至真要大论》所谓“若呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”也。湿热郁滞，腐血伤肠，损伤脉络，则下脓血，或见红色粘液。本案辨证当抓住两个主症：一是下利时里急后重；二是伴有口渴欲饮。故用白头翁汤加减治疗。陈修园说：“病缘热利时思水，下重难通此方诊”。本方既能清热燥湿，又能凉血清肝，临床上用治阿米巴痢疾，效果理想。对湿热下蕴之下利，服之即效。如果湿热下利兼有阴血虚者，可加阿胶、甘草滋阴缓中。

【98】口干 朱⨯⨯，男，52岁。1993年8月11日初诊。

一年前患湿热病，之后出现口干无唾、不敢多言、饮食必用汤水送下，夜间口干更甚，须饮水数次方能入睡。时有胁腹胀、大便干结。经医院多次检查，病因不明，特来求治。视其人舌瘦而质红、苔薄而少津、脉弦细数。辨为胃之阴液不足，不能上润于口。治宜甘寒生津养液，禁用苦寒而燥之药。为疏：

沙参15g、玉竹15g、麦冬30g、生地10g、白芍20g、佛手10g、香橼10g、蒺藜10g、丹皮10g、川楝子10g

其服十余剂，感觉口中津液徐徐而生，胁腹之胀消失，大便正常。

[按语]本案口中无唾，为胃阴虚不能濡润所致。在温热病过程中，热邪最易耗伤胃阴，胃阴一虚，则上不能润肺养心，中不能柔肝济脾，下不能滋肾润肠。本案口干伴有腹胀，脉有弦象，为胃阴虚，肝气劲急不柔之象。即叶天士所说：“胃汁竭，肝风鸱”之证。胃燥则阳明津亏，大肠失于润导，则大便秘而难通。故治疗以甘寒滋养胃阴，兼以柔肝理气。方用“益胃汤”加味。本方为叶天士先生方，由沙参、麦冬、冰糖、生地、玉竹组成。胃为阳土，喜润恶燥，胃阴一复，则脏腑之阴皆戴其泽。正如吴鞠通所说：“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣”。加白芍、佛手、香橼、丹皮、川楝子者，在于柔肝理气，治气而不伤血。

临床运用益胃汤，一定要抓住胃阴不足的辨证特点：口干、便结、饥不欲食、舌色红绛、少苔、，脉细数或见弦细。并可根据兼挟证候不同，灵活加减。如兼肝气不舒者，加川楝子、白芍；兼肺阴不足者，加百合、枇杷叶、糯稻根；大便作泄下坠者，加乌梅、白芍、黄连等。运用得当，俱获效验。

【99】口腔溃糜 伯某，男，15岁。1995年2月14日初诊。

患口腔溃糜三个月之久，曾服“三黄片”、“牛黄解毒丸”、“导赤散”等中药及西药抗生素类，不见好转。就诊时见口腔及下齿龈有多处小溃疡，糜烂疼痛，颈淋巴结肿大。伴头目眩晕、午夜潮热盗汗、心烦不得卧、口干，手足心灼热、欲握凉物为快，大便微干、小溲短赤。视其舌色红赤，切其脉弦细数。此乃肾阴不足，肝胆火旺，虚热上燔所致。拟“知柏地黄汤”加味以滋肾阴兼泄肝火。

知母10g、黄柏10g、丹皮10g、泽泻12g、茯苓12g、淮山药15g、熟地20g、山萸肉12g、玄参15g、板蓝根16g、夏枯草16g、浙贝10g

医嘱：忌食辛辣、油腻之物。 共服药十四剂而病痊愈，亦未复发。

[按语] 本案口腔糜烂，伴有手足心热、潮热盗汗、心烦不得卧、舌红、脉弦细数等症，实为阴虚火旺，虚火上炎所致。所以用治实火的三黄、导赤之类而弗效。《素问·至真要大论》指出：“诸寒之而热者取之于阴”。治疗之法须遵王太仆的“壮水之主，以制阳光”，则火自降而热自除也。故用知柏地黄汤主之。又因水亏不涵肝木，肝阳上亢发生头目眩晕，故加夏枯草清平肝火以潜肝阳。患者伴有颈淋巴结肿大，所以又加玄参、板蓝根、浙贝母以清热解毒，化痰散结。