严重失眠加抑郁症方

何教授认为运用经方，关键是要着眼于经方的经典原文，明方证，尽量用原方原量，如黄连阿胶汤中的鸡子黄不可缺少，并且不能用溏心鸡蛋代替，否则无效或疗效锐减。

酸枣仁汤中的酸枣仁，医圣张仲景用的是2升（224ｇ），所以运用酸枣仁汤治疗失眠时，酸枣仁一定要大剂量（90ｇ、112ｇ或224ｇ），否则疗效锐减。

坚持用张仲景经方的原方原量，常常会效如桴鼓。

黄连阿胶汤治愈失眠12年

某女，66岁

初诊日期：2013年9月24日。

主诉：严重失眠12年，加重8年。

现病史：患者于2001年因与丈夫吵架极度生气后出现入睡困难，当时能睡5～6ｈ，容易醒，常做噩梦，曾间断服用酸仁安神液等药物治疗，睡眠稍改善。

2002年又与丈夫吵架后出现失眠加重，彻夜不能入睡，伴头晕，就诊于首都医科大学宣武医院，给予舒乐安定片1ｍｇ（1片）或佐匹克隆片7.5ｍｇ（1片），能睡4ｈ，容易醒，噩梦连连。

2005年生气后出现失眠加重，服用舒乐安定片1ｍｇ或佐匹克隆7.5ｍｇ仍彻夜不能入睡，严重时服用舒乐安定4ｍｇ（4片），仍不能入睡。

就诊于首都医科大学宣武医院，诊断为严重失眠、抑郁症，给予晚上服用氯硝西泮片2ｍｇ（1片），并给予黛力新10.5ｍｇ，早晚各1次（共2片）或百忧解分散片20ｍｇ（1片）晚上服用，夜间能睡3～4ｈ，仍容易醒，夜间噩梦连连。

近8年来患者一直服用氯硝西泮片2ｍｇ（晚上服用）、黛力新10.5ｍｇ，早晚各1次，并曾间断服用某民间验方，仍每晚只能睡约3ｈ，痛苦不堪。

刻下症：严重失眠，现口服氯硝西泮2ｍｇ可睡3ｈ，夜间多梦，噩梦连连，不服用药物则彻夜不眠。

气短，喜长出气，心中烦，夜间加重，口干，无口苦，纳可，大便正常，1～2次／ｄ，成形。

查体：体形中等，舌质红，光亮，无苔、布满横裂纹，脉弦细。

诊断：

中医诊断：不寐，阴虚火旺，心肾不交证。

西医诊断：1）严重失眠，2）抑郁症。

治疗：嘱患者停氯硝西泮片、黛力新，只服用中药汤药治疗。

治则：滋阴降火，交通心肾。

方用黄连阿胶汤：

黄连18ｇ，黄芩12ｇ，阿胶珠18ｇ

白芍18ｇ，鸡子黄二枚

水煎服，1剂／ｄ，分2次晚饭前及睡觉前2ｈ各服用1次。

二诊：

患者诉服用中药汤剂1剂后睡眠明显好转，当晚未服用氯硝西泮、黛力新，睡眠时间为约7ｈ，中间醒2次，但均能很快又入睡，无多梦，气短、喜长出气缓解90％，心中烦已愈，口干好转50％，纳可，二便调。

继续服用1剂，患者夜间能睡眠8～9ｈ，无梦，醒后精神佳，诸症消失，较前判若两人。

按语：

本案患者严重失眠12年，服用黄连阿胶汤原方，1剂好转大半，2剂痊。

可见运用经方可以达到“一剂知，二剂已”的神奇效果。

《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。黄连阿胶汤方：黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。”

何教授临床体会到运用黄连阿胶汤的要点有二：

一是方中的鸡子黄不可缺，缺少鸡子黄的黄连阿胶汤治疗失眠多无效，方中的鸡子黄也不能像某些学者所说的用溏心鸡蛋代替，若用溏心鸡蛋代替，疗效会锐减，

这一点作者在临床上曾反复验证过！作者在临床上用鸡子黄的经验的是：让患者将汤药放至小冷，先将鸡蛋敲破一小口，流出蛋清，自然就只剩下鸡蛋黄，然后将鸡子黄放入汤药中，搅拌后服用。

二是要明确黄连阿胶汤的方证，作者临床体会到黄连阿胶汤的方证是：心中烦，失眠。

本案患者症见严重失眠，心中烦，夜间加重，口干，舌质红，光亮，无苔、布满横裂纹，脉弦细。符合黄连阿胶汤的方证，故用之以滋阴降火，交通心肾。

重剂酸枣仁汤治愈失眠2年案

某女，53岁

初诊日期：2013年9月10日。

主诉：失眠2年，加重伴持续头晕5ｄ。

现病史：患者于2年前因住处附近大型机器声吵闹开始出现失眠，易醒，每晚能睡1～2h，醒后难以入睡。曾经反复在我院睡眠科、心理科就诊，服用中药汤剂治疗，未见明显效果。

半个月之后患者搬家至新住地后即使夜间无声音吵闹仍失眠，每晚能睡3～4ｈ，夜间时有憋醒，伴头晕、心悸，醒后就再也不能入睡。

近5ｄ出现失眠加重，入睡困难，持续头晕，遂就诊于我处。

刻下症：失眠，每晚能睡2～4ｈ，每每于凌晨1～2点醒来，就无法再次入睡，伴头晕、心悸、憋气、胸闷。

颈背部发紧，左肩背部疼痛不适，局部有汗，头晕严重时持续一整天，伴恶心，纳差，食后有腹胀感，偶有反酸烧心，呃逆，大便1～2次／ｄ，不成形。小便可。

查体：体形中等，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。

辅助检查：

心脏超声：二尖瓣脱垂综合征，左室增大，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低（2013年9月11日）。

冠脉ＣＴＡ：左冠前降支远段浅肌桥－壁冠状动脉形成，余冠状动脉未见显著异常。

颈椎ＣＴ：颈椎序列可，曲度变直，Ｃ5／6椎间隙狭窄，关节面硬化，椎间盘向后突出，未见椎管狭窄，多发椎体边缘骨质增生。

提示：颈椎退行性变，1）Ｃ5／6椎间盘退行性变，椎间盘突出；2）颈椎骨质增生。

24ｈ动态心电图：

1）窦性心律；

2）偶发房早，可见成对、联律、房速；

3）多源室性早搏，可见联律，成对；

4）Ｔ波改变（2013年9月17日）。

诊断：

中医：不寐，肝血不足，虚热内扰，血不养心证。

西医：1）严重失眠，2）冠脉肌桥，3）二尖瓣脱垂综合征，心律失常，偶发房性早搏，偶发室性早搏，4）颈椎病，颈椎间盘突出症。

治疗：

治则：养血安神，清热除烦。

方用酸枣仁汤合泽泻汤：

酸枣仁120ｇ，川芎15ｇ，知母18ｇ

茯苓18ｇ，炙甘草30ｇ

泽泻38ｇ，炒白术15ｇ

水煎服，1剂／ｄ，分2次早晚服用，7剂。

二诊：

患者诉失眠改善，现能睡约5ｈ，近3ｄ来仅1次出现凌晨1～2点醒来，伴头晕、心悸、憋气，但较前好转大半，然后大约0.5ｈ后又入睡。

仍颈背部发紧，左肩背部疼痛不适，局部有汗。

方用酸枣仁汤合泽泻汤合桂枝加葛根汤：

酸枣仁224ｇ，川芎15ｇ，知母18ｇ

茯苓18ｇ，炙甘草30ｇ，桂枝12ｇ

白芍12ｇ，生姜12ｇ，大枣20ｇ

葛根60ｇ，泽泻38ｇ，炒白术15ｇ

水煎服，1剂／ｄ，晚饭前及睡前2ｈ各服用1次，7剂。

患者诉服药1剂后当晚从大约9～10时开始入睡，到第2ｄ早上5时才醒，睡眠达7～8ｈ，患者诉这一晚是近2年来睡得最好的一晚，醒后精神好，头晕好转90％。

继续服用原方3剂，患者失眠、头晕、心悸均愈，现能睡约8ｈ，精神佳。

按语：

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。

酸枣仁汤方：酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。”

酸枣仁汤是医圣张仲景为肝血不足，虚热内扰，血不养心证而设。

中医理论认为“心藏神”“肝藏魂”，失眠与心肝二脏关系最为密切。“肝主藏血”，血虚生内热，虚热内扰，加之血虚不能养心，则神魂不宁，所以心烦不得眠。

何教授临床体会到酸枣仁汤的使用关键有二点：

一是酸枣仁的用量，至少应该用60ｇ，作者一般用90～112ｇ，最多用224ｇ。《伤寒论》中酸枣仁汤原方用酸枣仁是二升，据学者考证，酸枣仁一升是112ｇ，所以张仲景《伤寒论》原方中酸枣仁的用量是224ｇ。

何教授在本案中只是用了医圣张仲景酸枣仁的半量（一诊时用112ｇ）和原量（二诊时用224ｇ）。

酸枣仁是2002年《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》中规定的既是食品又是药品的中药，所以可以放心大剂量使用。

二是酸枣仁汤的服药方法，作者的临床经验是中药汤剂1剂／ｄ，分2次服用，让患者晚饭前服用1次，睡前2ｈ服用1次，切不可早晚服用。

《伤寒论·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻汤方：泽泻五两，白术二两，上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。”

何教授临床体会到泽泻汤的方证是：舌体肥大异常，头晕或头重，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。

本案患者的一个典型症状是头晕，头晕严重时持续一整天，伴恶心，纳差，食后有腹胀感，偶有反酸烧心，呃逆，大便1～2次／ｄ，不成形。

辨证当属脾虚水泛，蒙蔽清阳，符合泽泻汤的方证，故用之以利水健脾。

此外，本案患者还症见颈背部发紧，左肩背部疼痛不适，局部有汗。

这与《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”描述基本相似，故采用桂枝加葛根汤以调和营卫，解肌祛风，升津舒经。