脉证辨识（十六）- 辨血证
16.
辨血证
血证 ，谓血行不循常道，或瘀结，或溢出也。大论之辨血证，有吐血，有衄血，有便血、下血、清血，蓄血及热入血室数种。
16.1
吐血
吐血者，血自口而出也。经文第115条：脉浮发热，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血之吐血，乃论实热证反用火灸，不啻抱薪救火，以油灭火，火热腾炎，迫血上逆而吐血也，急以泻火凉血法，如犀角地黄汤。
16.2
衄血
衄血者，血液或自鼻孔，或自肌肤而溢出也，多因热邪炽盛，迫血外溢而致。经文第46条：太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解之衄，乃论太阳伤寒，表邪郁遏过甚，化热动血，服麻黄汤后，药力助正气驱邪外出而衄也；第47条：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈之衄，乃论表邪郁遏，化热动血，热迫血逆而衄也，此二者，皆邪热随衄而外泄，故皆当愈。第55条：伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者之衄，乃论表邪郁遏不泄，化热内迫，血逆而衄也，治宜麻黄汤发汗泄热。第56条：伤寒，不大便五六日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者必衄之衄，乃论表邪郁遏过甚，化热灼伤阳络而衄也，治宜发汗泄邪或清热凉血。第86条：衄家，不可发汗之衄家，乃论经常衄血之人，不可再发汗，以汗血同源，夺汗者勿血，夺血者亦无汗也。第111条：太阳中风，以火劫發汗，邪风被火热，失其常度，两阳相燻烁，其身发黄，阳盛则欲衄之衄，乃论太阳病误用火法劫伤阴液，火热内炽，熏烁血络而衄也，治宜清热凉血，滋阴生津。第202条：阳明病，但欲漱水，不欲咽者，此必衄之衄，第227条：阳明病，发热，口干，鼻燥，能食者则衄之衄，乃论阳明热盛，气血两燔，血热上溢而衄也，治宜白虎汤合犀角地黄类，气营两清。第294条：少阴病，但厥无脉，而强发之，必动其血，或从口鼻，或从目出者，是名上厥下竭之血或从口出者，谓之吐血，或从鼻出者，谓之鼻衄，或从目出者，谓之目衄也，乃论少阴虚寒而强发其汗，损伤血络而致种种出血也。
16.3
便血、清血、下血
便血、下血，皆谓大小便出血也，清血，乃谓入厕见血，或为大便出血，抑或小便出血也。经文第84条：淋家，不可发汗，汗出必便血之便血，乃论热盛阴虚之人，忌用辛温发汗，否则膀胱小肠，热邪益炽，必伤阴络而为便血也。第293条：少阴病，八九日，一身手足尽热，以热在膀胱，必便血也之便血，乃论少阴病热化，阴证转阳，藏病还腑，热伤膀胱血络而便血也，治宜养阴清热，活血止血。第339条：伤寒，热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血之便血，乃论厥阴病热厥之甚，则热迫血溢而便血也；第114条：太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血之清血，乃论太阳病误用火攻，火邪下迫，血液妄行而而清血也；第140条：太阳病，下之，其脉促……脉浮滑者，必下血之下血，乃论太阳病误下后，邪陷化热，下迫阴络而下血也；第216条：阳明病，下血谵语者之下血，乃论阳明病热邪亢盛，扰于血室，损伤阴络而下血也；第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下之血自下，乃论太阳病热入膀胱，损伤阴络而血自下也；以上治法，皆宜清热凉肝，活血止血。第258条：若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也之便脓血，乃论阳明病热邪灼伤阴络，迫血下行而便脓血也，治宜清热凉血。第306条：少阴病，下利，便脓血者之便脓血，第307条：少阴病，二三日至四五日，腹痛小便不利，下利不止，便脓血者之便脓血，第308条：少阴病，下利，便脓血者，可刺之便脓血，皆论少阴寒化，肾阳虚衰，脾失统摄，阴络不固，大肠滑脱而便脓血也，治宜桃花汤温涩固脱。第334条：“伤寒，先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹；发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹之便脓血，第341条：伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血之便脓血，第363条“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血”之清脓血，第367条：下利，脉数而渴者，今自愈。若不差，必清脓血之清脓血，皆论厥阴病阳复太过，热伤阴络，迫血下行而便脓血也，大法皆当清热凉肝，活血宁血。
16.4
唾脓血
唾脓血，谓口吐脓血也，经文第357条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血之唾脓血，乃论厥阴病上热下寒，热郁肺胃，损伤血络而唾脓血也，治宜麻黄升麻汤温下寒而清上热。
16.5
蓄血证
蓄血者，血蓄而不行或行而不畅也。经文第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。乃论太阳表热，内移膀胱，扰于血分，迫血下行，则热随血出而病愈；若涩而不行，血热互结，则瘀于膀胱小肠之脉络而为蓄血证也，以其血热初瘀，病情轻浅，故治宜桃核承气汤活血通瘀，泻下瘀热。第124条：太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，抵挡汤主之。第125条：太阳病，身黄，脉沉结，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。第237条：阳明病，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，色黑者，宜抵挡汤主之。第257条：病人无表里证，发热六七日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵挡汤。乃论太阳或阳明热与血结，留滞成瘀之重证，治之皆宜抵挡汤迫血而逐瘀。第126条伤寒，有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵挡丸。则论血结成瘀，瘀久而势缓者，治宜制小其剂，易汤为丸而缓攻之。
16.6
热入血室
热入血室，谓热邪进犯藏血之室也，藏血之室者，肝也。经文第143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，至七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室，此刺期门，随其实而泻之。第144条：妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如瘧狀，发作有时，小柴胡汤主之。第145条：妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则讝语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。第216条：阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门。以上皆论妇人经期，邪热进犯，扰于血室，而为热入血室证，以热邪不干肺胃，而在于肝与冲脉，故治之无犯胃气及上二焦，只刺期门泻其肝热，或以小柴胡汤解利机枢，清泄肝胆即可。
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