七、五脏用药

对内经无甚研究，一大早被问到“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”作何解释。满脸懵逼，做常规解，自是肝性疏泄，喜条达而恶抑郁，辛能散，顺肝之性，酸为收敛之品，碍其本性。然朋友亦是学医多年，此种浅显之理何必再问，问则必有深意，大抵临证读书当有所疑。

查阅原文，此段出自《素问●脏气法时论》：原文太杂，不作收录，宗旨大抵为结尾一段：

辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软。毒药攻邪。五谷为食。五果为助。五畜为益。五菜为充。气味合而服之，以补精益气。此五者，有辛、酸、甘、苦、咸，各有所利，或散，或收，或缓，或急，或坚，或软。四时五脏，病随五味所宜也。

查熊继柏《内经理论精要》于五脏用药有详解，似能解惑，摘录于下：

七、五脏用药

一切药物都有各自的气味特点、阴阳属性，因而各具不同的治疗作用。《素问・至真要大论》所谓“气味有厚薄，性用有躁静，治保有多少，力化有浅深”。所谓“气”，是指药物的寒、热、温、凉性质，称为“四气”。所谓“味”，指酸、苦、甘、辛、咸五味，虽然尚有一种淡味，仍然概称“五味”。药物的气味有厚薄的不同，其性能与功用有缓急之殊，或偏于祛邪以治病，或偏于保真气以调养，药力所能达到的部位，亦有浅深之异。

1．五味的所入所用：《素问・宣明五气篇》说：“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入牌，是谓五入”。《灵枢・九针论）又补充“淡入胃”。由于五脏合五体，故《灵枢・九针论》又提出五味走五体的理论：“酸走筋，辛走气，苦走血，咸走骨，甘走肉，是谓五走也”。五味的作用亦各有所长，味辛者长于宣散，味酸者长于收敛，味甘者长于缓急，味苦者长于坚阴，味咸者长于软坚，即《素问・藏气法时论》所说“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软，……辛酸甘苦咸，各有所利”。

2．五脏的苦欲补泻：《素问・藏气法时论》用五脏苦欲理论，阐明五脏补泻的治法，指出药物有五味，五脏有苦欲，因随脏气喜恶的不同而产生不同的补泻作用。“肝苦急，急食甘以缓之。…心苦缓，急食酸以收之。……脾苦湿，急食苦以燥之，……肺苦气上逆，急食苦以泄之。……肾苦燥，急食辛以润之”。“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸写之。……心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘写之。……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦写之，甘补之。……肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛写之。…肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸写之”。从五脏的特性而言，肝性苦躁急，应该服用甘味药以缓和它。心性苦于气缓散，应该服用酸味药以收敛它。脾性苦于湿，应该服用苦味药以燥其湿。肺性苦于气上逆，应该服用苦味药以降泄其气。肾性苦于干燥，应该服用辛润药以润养它。从五脏的病理特点而言，肝病需要疏散（泄）条达，应该用辛味药去疏散，辛味顺其疏泄之性便是补，若用酸味收其疏泄之气便成了泻。心病需要软缓，应该用咸味药去软缓，故用咸味则为补心，用甘味则为泻心。脾病需要缓和，应该用甘味药去缓和，故用甘味药为补牌，用苦味药则为泻脾。肺病需要收敛，应该用酸味药去收敛，故用酸味药则为补肺，用辛味药则为泻肺。

肾病需要坚固，应该用苦味药去坚肾，故用苦味药则为补肾，而用咸味药则为泻肾。应当明确，本段原文所述药物五味对于五脏的补泻作用，是依据脏气的性能特点所决定的，即顺其脏性者为补，逆其脏性者为泻。如丹波元简所释；“此节专就五脏之本性而补泻，不拘五行相克之常理也”。比如同一酸味的药物，既能敛肺，又能泻肝。敛肺以其能下气，泻肝以其能抑亢。同一苦味的药物，既能泄肺以降肺气上逆，又能泻脾以燥脾湿壅遏，还能坚肾以清相火而固肾精。由此可见，药物的补泻作用，必须结合脏气的喜恶，病变的性质，药物的气味，正确地区别使用。以肝脏为例，“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”；而仲景《金匮要略》又谓“夫肝之病，补用酸”。那么甘味、辛味、酸味对肝脏的补泻作用究应如何理解呢？盖因肝脏体阴而用阳，肝藏血，其体属阴，而血之化源在于中焦脾胃，用甘味补中，实亦可培肝血生化之源。且肝气易急迫，用甘味则可缓其急迫。如内补当归汤中用饴糖、甘草、大枣，滋化源也，芍药甘草汤中酸甘并用，缓急迫也。又肝主泄，其气喜条达而恶抑郁，而辛散行气，可使肝气畅达而助其疏泄之性，故谓用辛补之”。而就其琉泄之特性言，则酸味与之相悖，故谓酸泻之”。

如逍遥散中用柴胡、薄荷，助气泄也。柴胡疏肝汤中用柴胡、川芎等，亦助肝气疏泄也。此外，肝之性刚而易亢，“肝为将军之官”，其气善怒，当需柔肝之品以柔肝阴。酸味既可柔补肝阴，又可收敛亢气，故仲景又提出“肝之病，补用酸”。如酸枣仁汤之枣仁，芍药汤中之芍药，皆酸以柔肝而补所也。可见其“酸补肝”与《内经》之“酸泻肝”，均是从肝的不同特性、不同角度认识的，二说既不可混同一律，又不可视为矛盾。五味的补泻作用于肝脏如此，于他脏亦可类推之。故《金匱要略》谓：“五脏病各有所得者愈”。李中梓曾作了明确论述。“夫五脏之苦欲补泻，乃用药第一义也。…夫五脏者，违其性则苦，遂其性则欲。本脏所恶，即名为泻；本脏所喜，即名为补。苦欲既明，而五味更当详审”（《医宗必读》）。

就实情而言，对于此用药之理，我临证体会不多，难以为用。然今日即有此疑惑，就既往所知与五脏用药相关者，稍稍整理一下。

1.《辅行诀脏腑用药法要》一书，初疑为伪书者众，后见钱超尘教授为其考证为真。其序云：“凡学道辈，欲求永年，先须祛疾。或有夙痼，或患时恙，一依五脏补泻法则，服药数剂，必使脏气平和，乃可进修内视之道。不尔，五精不续，真一难守，不入真景也。服药祛疾，虽系微事，亦初学之要领也。诸凡杂病，服药汗吐下后，邪气虽平，精气被夺，致令五脏虚疲，当即据证服补汤数剂以补之。不然，时日久旷，或变为损证，则生死转侧耳。谨将五脏虚实证候悉列于左，庶几识别无误焉。”其文有五脏补泻之方，罗列于下：

一 辨肝脏病证文并方

肝虚则恐，实则怒。

肝病者，必两胁下痛，痛引少腹。虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻，心澹澹然如人将捕之。气逆则耳聋，颊肿。治之取厥阴、少阳血者。

邪在肝，则两胁中痛，寒中；恶血在内，则胻善瘛，节时肿。取之行间以引胁下，补三里以温胃中，取耳间青脉，以去其瘛。

陶云：肝德在散。故经云：以辛补之，以酸泻之。肝苦急，急食甘以缓之，适其性而衰之也。

小泻肝汤：治肝实，两胁下痛，痛引少腹迫急，时干呕者方：

枳实（熬）芍药生姜（各三两）

大泻肝汤：治头痛目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方：

枳实（熬）芍药甘草（炙，各三两）黄芩大黄生姜（切，各一两）

小补肝汤：治心中恐疑，时多恶梦，气上冲心，越汗出，头目眩晕者方：

桂枝干姜五味子（各三两）大枣（十二枚，去核，一方作薯蓣）。

心中悸者，加桂枝一两半；冲气盛者，加五味子一两半；头苦眩者，加术一两半；干呕者，去大枣，加生姜一两半；中满者，去大枣；心中如饥者，还用枣。咳逆、头苦痛者，加细辛一两半；四肢冷，小便难者，加附子一枚，炮。

大补肝汤：治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干呕不能食，脉弱而结者方：

桂心干姜五味子（各三两）旋覆花代赭石（烧，一方作牡丹皮）竹叶（各一两）大枣（十二枚，去核，一方作薯蓣）

二 辨心脏病证文并方

心虚则悲不已，实则笑不休。

心病者，心胸内痛，胁下支满，膺背肩胛间痛，两臂内痛。虚则胸腹胁下与腰相引而痛。取其经手少阴、太阳及舌下血者，其变刺郄中血者。

邪在心，则病心中痛，善悲，时眩仆，视有余不足而调之。

经云：诸邪在心者，皆心胞代受，故证如是。

陶云：心德在耎（耎(ruan,软)意为祛弱）。故经云：以咸补之，苦泻之；心苦缓，急食酸以收之。

小泻心汤（第一方）：治心中卒急痛，胁下支满，气逆攻膺背肩胛间，不可饮食，食之反笃者方：

龙胆草栀子（打，各三两）戎盐（如杏子大三枚，烧赤）

上三味，以酢三升，煮取一升，顿服。少顷，得吐瘥。

大泻心汤（第一方）：治暴得心腹痛，痛如刀刺，欲吐不吐，欲下不下，心中懊憹，胁背胸支满，迫急不可奈者方：

龙胆草栀子（捣，各三两）苦参升麻（各二两）豉（半升）戎盐（如杏子大三枚）

上六味，以酢六升，先煮上五味，得三升许，去滓。内戎盐，稍煮待消已，取二升，服一升。当大吐，吐已必自泻下，即瘥（一方无苦参，有通草二两）

小补心汤（第一方）：治胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心者方：

栝蒌（一枚，捣）薤白（八两）半夏（半升，洗去滑）

右三味以白酨浆一斗，煮取四升，温服一升，日再服（一方有杏仁，无半夏，熬）

大补心汤（第一方）：治胸痹，心中痞满，气结在胸，时从胁下逆抢心，心痛无奈方：

栝蒌（一枚，捣）薤白（八两）半夏（半升，洗去滑）枳实（熬，二两）厚朴（炙，二两）桂枝（一两）

上六味，以白酨浆一斗煮取四升，每服二升，日再。（一方有杏仁半升，熬，无半夏）

辨心包络病证文并方（第二方）

心胞气实者，受外邪之动也，则胸胁支满，心中澹澹大动，面赤，目黄，善笑不休，或吐衄血；虚则血气少，善悲，久不已，发癫仆。

小泻心汤（第二方）：治胸腹支满，心中跳动不安者方：（治心气不足，吐血衄血，心中跳动不安者方：）

黄连黄芩大黄（各三两）

大泻心汤（第二方）：治心中怔忡不安，胸膺痞懑，口中苦，舌上生疮，面赤如新妆，或吐血，衄血，下血者方：

黄连黄芩芍药（各三两）干姜（炮）甘草（炙）大黄（各一两）

小补心汤（第二方）：治血气虚少，心中动悸，时悲泣，烦躁，汗出，气噫，脉结者方：

代赭石（烧赤，以酢淬三次，打。一方作牡丹皮）旋覆花竹叶（各二两）豉（一两，一方作山萸肉）

上方四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服，怔惊不安者，加代赭石，为四两半；烦热汗出者，去豉，加竹叶至四两半，身热还用豉；心中窒痛者，加豉至四两半；气苦少者，加甘草三两；心下痞满者，去豉，加人参一两半；胸中冷而多唾者，加干姜一两半；咽中介介塞者，加旋覆花至四两半。

大补心汤（第二方）：治心中虚烦，懊怔不安，怔忡如车马惊，饮食无味，干呕，气噫，时或多唾，其人脉结而微者方：

代赭石（烧赤，入酢中淬三次，打。一方作牡丹皮）旋覆花竹叶（各三两）豉（一方作山萸肉）人参甘草（炙）干姜（各一两）

三 辨脾脏病证文并方

脾实则腹满，飧泄；虚则四肢不用，五脏不安。

脾病者，必腹满肠鸣，溏泻，食不化；虚则身重，苦饥，肉痛，足痿不收，行善瘛，脚下痛。

邪在脾，则肌肉痛，阳气不足，则寒中，肠鸣，腹痛；阴气不足，则善饥，皆调其三里。

陶云：脾德在缓。故经云：以甘补之，辛泻之；脾苦湿，急食苦以燥之。

小泻脾汤：治脾气实，下利清谷，里寒外热，腹冷，脉微者方：

附子（一枚，炮）干姜甘草（炙，各三两）

大泻脾汤：治腹中胀满，干呕，不能食，欲利不得，或下利不止者方：

附子（一枚，炮）干姜甘草（炙，各三两）黄芩大黄芍药（各一两）

小补脾汤：治饮食不化，时自吐利，吐利已，心中苦饥；或心下痞满，脉微，无力，身重，足痿，善转筋者方：

人参甘草（炙）干姜（各三两）白术（一两）

上四味，以水八升，煮取三升，分三服，日三。若脐上筑动者，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，仍用术；心中悸者加茯苓一两；渴欲饮者，加术至四两半；腹中满者，去术，加附子，一枚，炮；腹中痛者，加人参一两；寒者，加干姜一两。

大补脾汤：治脾气大疲，饮食不化，呕吐下利，其人枯瘦如柴，立不可动转，口中苦干渴，汗出，气急，脉微而时结者方：

人参干姜 甘草（炙，各三两）术麦门冬五味子旋覆花（一方作牡丹皮，各一两）

四 辨肺脏病证候文并方

肺虚则鼻息不利；实则喘咳，凭胸仰息。

肺病者，必咳喘逆气，肩息，背痛，汗出憎风；虚则胸中痛，少气，不能报息，耳聋，咽干。

邪在肺，则皮肤痛，发寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。取之膺中外腧，背第三椎旁，以手按之快然，乃刺之，取缺盆以越之。

陶云：肺德在收。故经云：以酸补之，咸泻之；肺苦气上逆，急食辛以散之，开腠理以通气也。

小泻肺汤：治咳喘上气，胸中迫满，不可卧者方：

葶苈子（熬黑，捣如泥）大黄芍药（各三两）

大泻肺汤：治胸中有痰涎，喘不得卧，大小便闭，身面肿，迫满，欲得气利者方：

葶苈子（熬）大黄芍药（各三两）甘草（炙）黄芩干姜（各一两）

小补肺汤：治汗出口渴，少气不足以息，胸中痛，脉虚者方：

麦门冬五味子旋覆花（各三两，一方作牡丹皮）细辛（一两）

上四味，以水八升，煮取三升，每服一升，日三服。若胸中烦热者，去细辛，加海蛤一两；若闷痛者，加细辛一两；咳痰不出，脉结者，倍旋覆花为六两；若眩冒者，去细辛，加泽泻一两；咳而吐血者，倍麦门冬为六两；若烦渴者，去细辛，加粳米半升；涎多者，仍用细辛，加半夏半升，洗。

大补肺汤：治烦热汗出，少气不足以息，口干，耳聋，脉虚而快者方：

麦门冬五味子旋覆花（各三两，一方作牡丹皮）细辛（一两）地黄竹叶甘草（各一两）

五 辨肾脏病证文并方

肾气虚则厥逆，实则腹满，面色正黑，泾溲不利。

肾病者，必腹大胫肿，身重，嗜寝；虚则腰中痛，大腹小腹痛，尻阴股膝挛，胻足皆痛。

邪在肾，是骨痛，阴痹。阴痹者，按之不得。腹胀，腰痛，大便难，肩背项强痛，时眩仆。取之涌泉，昆仑，视有余血者尽取之。

陶云：肾德在坚。故经云：以苦补之，甘泻之；肾苦燥，急食咸以润之，至津液生也。

小泻肾汤：治小便赤少，少腹满，时足胫肿者方：

茯苓甘草黄芩（各三两）

大泻肾汤：治小便赤少，时溺血，少腹迫满而痛，腰如折，耳鸣者方：

茯苓甘草黄芩（各三两）大黄芍药干姜（各一两）

小补肾汤：治虚劳失精，腰痛，骨蒸羸瘦，小便不利，脉快者方：

地黄竹叶甘草（各三两）泽泻（一两）

上四味，以水八升，煮取三升，日三服。若小便血者，去泽泻，加地榆一两；若大便见血者，去泽泻，加伏龙肝如鸡子大；若苦遗精者，易生地黄为熟地黄；若小便冷，茎中痛，倍泽泻为二两；少腹苦迫急者，去泽泻，加牡丹皮一两；小便不利者，仍用泽泻；心烦者，加竹叶；腹中热者，加栀子十四枚，打。

大补肾汤：治精气虚少，腰痛，骨痿，不可行走，虚热冲逆，头目眩，小便不利，脉软而快者方：

地黄竹叶甘草（各三两）泽泻桂枝干姜五味子（各一两）

[按]观上文，则疑问愈多。辨脏腑病证，则与内经条文类，兼用针刺法；观方论条文，则与伤寒金匮相似。经方家以伤寒方化裁于此，观其所论五脏补泻，有可对应之方，有时难以理解。仅供参考，勿谓不求甚解也。

[附]有《诸药五味五行互含文》一篇，有志者习之。

陶隐居云：依《神农本经》及《桐君采药录》，上中下三品之药，凡三百六十五味，以应周天之度，四时八节之气。商有圣相伊尹，撰《汤液经法》三卷，为方亦三百六十首：上品上药，为服食补益方者，百二十首；中品中药，为疗疾祛邪之方，亦百二十首；下品毒药，为杀虫辟邪痈疽等方，亦百二十首。凡共三百六十首也。实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳。检用诸药之要者，可默契经方之旨焉。

经云：在天成象，在地成形，天有五气，化生五味，五味之变，不可胜数。今者约列二十五种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用，如左：

味辛皆属木，桂为之主，椒为火，姜为土，细辛为金，附子为水。

味咸皆属火，旋覆花为之主，大黄为木，泽泻为土，厚朴为金，硝石为水。

味甘皆属土，人参为之主，甘草为木，大枣为火，麦冬为金，茯苓为水。

味酸皆属金，五味为之主，枳实为木，豉为火，芍药为土，薯蓣为水。

味苦皆属水，地黄为之主，黄芩为木，黄连为火，白术为土，竹叶为金。

此二十五味，为诸药之精，多疗诸五脏六腑内损诸病，学者当深契焉。

今将金石药三十种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用，列左：

味辛皆属木，琅玕、桂枝主，龙干、生姜为火，黄土、干姜为土，砒石、细辛为金，阳起石、附子为水。

味咸皆属火，磁石、旋覆花主，凝水石、大黄为木，禹粮、泽泻为土，芒硝、厚朴为金，硝石、葶苈为水。

味甘皆属土，赤石脂、人参主，云母、甘草为木，石英、大枣为火，石膏、麦冬为金，乳石、茯苓为水。

味酸皆属金，白矾、五味主，石绿、枳实为木，石胆、豉为火，硫磺、芍药为土，皂矾、薯蓣为水。

味苦皆属水，滑石、地黄主，代赭石、黄芩为木，丹砂、黄连为火，雄黄、术为土，垩土、竹叶为金。

硇砂、桂心为木，矾石、栝蒌为火，姜石、薤白为土，曾青、山萸肉为金，囱碱、龙胆为水。

经云：主于补泻者为君，数量同于君而非主故为臣，从于佐监者为佐使。

陶隐居曰：此图乃《汤液经法》尽要之妙，学者能谙于此，医道毕矣。