鼓楼经验窦晓坛教授：除菌后胃早癌内镜诊断
除菌后胃早癌内镜诊断
南京大学医学院附属鼓楼医院消化科
窦晓坛
根除幽门螺杆菌可以减少消化性溃疡、胃癌等疾病的发生，这一观点已得到学术界广泛认可，但除菌后仍有一部分胃癌发生。本文对除菌后胃炎、除菌后胃癌特征、危险因素、白光及图像增强放大内镜下特征进行阐述。
表面覆盖低度异型/正常上皮导致胃炎样外观是除菌后胃癌的典型特征，这一特征使除菌后胃癌发现困难。内镜白光下表现为萎缩区域出现小的、发红、扁平或凹陷性病变，放大内镜下部分边界欠清晰，微结构异型性低。男性、萎缩肠化、晚期除菌是除菌后原发性或异时性胃癌的危险因素。
一、HP阳性活动性胃炎与HP根除后非活动性胃炎内镜下鉴别要点
学习除菌后胃癌内镜特征之前，首先要熟悉根除HP前后胃黏膜特征，养成内镜下判断HP感染状态的习惯。HP未感染胃黏膜被称为正常胃黏膜，典型内镜下表现为胃窦胃角可见集合小静脉的规则排列（RAC），皱襞走行自然，无过多黏液附着；HP感染导致的慢性活动性胃炎表现为弥漫性发红，多发点状发红，皱襞肿大，白色浑浊黏液；HP根除后慢性非活动性胃炎急性炎症消退，黏膜发红肿胀趋于缓和，表现为色调逆转，中间带的鲜明化。
色调逆转：与地图样发红实为同一个概念，在慢性活动性胃炎中，非萎缩区域比萎缩区域红，而在慢性非活动性胃炎中，萎缩区域却要比非萎缩区域要红，呈地图样，该部位常常是除菌后胃癌高发区域。
中间带鲜明化：F线和f线之间的区域为中间带，f线只能通过病理观察方能识别，HP现症感染时F线模糊，根除HP后F线清晰可辨，部分患者出现萎缩范围加重的假象，实则是除菌后F线鲜明化所致。
需要注意的是，并不是所有患者除菌后都会出现地图样发红，主要跟除菌前萎缩肠化状态有关，如果除菌前萎缩肠化范围小，除菌后则不会出现典型地图样发红。当内镜下有萎缩肠化，又没有明显黏膜充血肿胀，内镜下也可以初步判断为除菌后胃黏膜，如果能了解患者的HP除菌史就更加确定了。
二、 除菌后胃癌内镜和病理特征
学会辨别除菌后背景黏膜后，就可以尝试发现和诊断除菌后胃癌了。除菌后胃癌，又称除菌后发现的胃癌。包括“除菌后发生的胃癌”和“除菌前发生的，但是除菌后被发现的胃癌”，需要注意的是，除菌后胃癌并不是一种独立的病理组织学形态，只是在常规癌特征基础上因为除菌出现一些变化。
经过除菌后，胃癌内镜下表现出现一些变化，包括平坦化改变：即隆起型癌的隆起变低平、凹陷性病变变平坦、癌和周围黏膜的边界变得不清晰、放大内镜下微结构异质性不足。这些特征导致漏诊（没有发现）或诊断不足（误判为非癌）。
除菌后胃癌组织学特点：表层癌上皮和非癌上皮像马赛克一样混杂在一起；在黏膜深部存在非癌腺管伸长到表层的现象；低度异型上皮（ELA）覆盖（在癌表面柱形的具有纺锤形或椭圆形细胞核的上皮，存在核极性，与周围的非肿瘤性黏膜分离和区分）；非肿瘤上皮覆盖。
除菌后胃癌地图样发红
在除菌后萎缩性胃炎C3背景上，体小弯近胃角发现的胃早癌：白光下泛黄的扁平病变（黄色在电子染色下呈现红色，即所谓亮茶色），血管纹理不清，有边界
幽门前区小弯侧发现的除菌后胃早癌：白光下扁平隆起病灶，电子染色局部边界不清，微结构有异质性，但差别较小
病理提示病灶表面低异型度上皮覆盖，右图提示癌露头区域
三、除菌后胃癌的危险因素
HP是胃癌第一大致癌因素，除菌能减少胃癌的发生，但一部分患者即使在去除HP这一始动因素后仍不可逆地发展成胃癌，这里面涉及复杂的分子事件，这些患者根除HP时，癌变扳机已经扣下，癌变进程已经启动。
除菌后原发性胃癌的危险因素除菌后异时性胃癌的危险因素
内镜术后延迟除菌，异时性胃癌发生率增加。有报道称，内镜下切除术后5年内，异时性病变的累积发生率在切除前除菌组为14.0%，术后1年内除菌组为12.3%，术后1年以上除菌组为16.9%，因此，对于已经得过胃癌的患者，尽快除菌仍然获益。其他异时性胃癌的危险因素包括男性，肠化，严重内镜下萎缩，吸烟。另外，即使没有危险因素的患者也应该密切监测胃镜防止异时性癌发生。
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