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成长的烦恼 | 胫骨结节骨软骨炎

成长的烦恼 | 胫骨结节骨软骨炎

1903 年, 首先报道了一些胫骨结节部分撕脱的病例。不久, 又提出本病是胫骨上端骨骺的舌状下垂部分的骨骺炎。在国外的文献中,几乎一致地被诊断为 - 病(- , OSD)。

在国内,多诊断为胫骨结节骨软骨炎,也有诊断为胫骨结节骨骺炎的。本病多见于 12-15 岁、爱好剧烈运动的少年,男性多于女性,单侧多见,亦可双侧发病。

发病机制

胫骨结节骨骺是胫骨上端骨骺向前下方延伸的舌形突起。胫骨结节骨骺约在 11 岁时出现二次骨化中心(骨突骨化中心),约 16 岁时,胫骨结节的二次骨化中心与胫骨上端骨骺的骨化中心融合。

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运动过程中,股四头肌反复牵拉胫骨结节二次骨化中心,反复的张力引起慢性撕脱伤,导致胫骨结节牵引性骨软骨炎/骨骺炎。

撕脱伤可发生于二次骨化中心骨化前期或骨化期,骨或软骨一旦被拉开后可继续生长、骨化、增大,而中间区域可能发生纤维化,导致局部骨不连而成为永久的游离小骨块,或表现为增大的胫骨结节骨连接。

近年来发现,髌腱周围软组织也存在损伤,表现为轻度腱鞘炎,并认为小骨片是由于髌腱炎症引起深层的异位骨化所形成。

临床表现

膝关节前方局限性的疼痛、肿胀,上下楼、跑、跳时疼痛明显,下跪时因局部受髌韧带紧张牵拉,直接压迫而疼痛加重。休息后疼痛可缓解或消失。

体检胫骨结节过度突出,髌韧带肥厚,髌韧带附着点处有压痛。膝关节活动范围正常,步态正常,反射正常。

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辅助检查

1. 平片

极早期可能仅可见胫骨结节前方软组织肿胀;早期可见骨突从胫骨结节分离,形态不规则;晚期可见骨碎片。

2. MRI

分为五期:正常、早期、进展期、终末期、愈合期。

正常:尽管患者已有症状,但是MRI显示正常

早期:无炎症表现,无二次骨化中心撕脱

进展期:二次骨化中心部分软骨撕脱

终末期:可见游离骨片

愈合期:胫骨结节骨性愈合,无游离骨片

MRI 对非典型的 - 病的诊断有帮助。在未来,随着研究的深入,其对疾病的分期和预后的判断将会越来越重要。但是目前,其在协助诊断、指导治疗、决断预后方面的作用均有限。

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治疗

本病为自限性疾病,骨骺闭合后,症状可自行消失。

1. 保守治疗

一经诊断,应首先选择保守治疗。标准的保守治疗包括:热敷、限制活动量、非甾体抗炎药、膝关节护垫、物理治疗。

轻微疼痛的患者停止剧烈运动 4-6 个月,应用抗炎药物、膝关节护垫。

中度至重度疼痛者,可局部注射醋酸曲安奈德,在肿胀的髌腱或骨骺周围软组织中行局部封闭(普鲁卡因 + 泼尼松龙),也能起到很好的减轻疼痛、缩短病程的作用。

也有人反对,因它可致周围软组织萎缩,甚至引起髌腱自发性断裂。也可用石膏托或石膏管型固定制动 3-6 周,允许下肢负重。

疼痛剧烈者应卧床休息或拄拐以减轻对胫骨结节的应力,石膏固定或限制膝关节屈曲时间不能少于 5 周,4 个月内避免剧烈运动。

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物理治疗主要是提高肌肉的力量和弹性,包括:股四头肌、腘绳肌、髂胫束、腓肠肌,其可缓解急性症状。

起始时应进行低强度的股四头肌功能锻炼,如股四头肌等长收缩;避免高强度的股四头肌肌力锻炼,因为其增加胫骨结节的应力。以后可逐渐增加高强度的股四头肌锻炼和腘绳肌锻炼。

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2. 手术治疗

约 5-10% 的患者保守治疗无效,可能伴随膝关节疼痛、下跪困难、活动受限等症状直至成年期。对于这些患者,待骨成熟后,可考虑根据患者的症状、生活质量选择手术治疗。

手术方式包括胫骨骨碎片切除术、胫骨结节钻孔术、胫骨结节骨钉置入术、胫骨结节部分切除术(缩小)、髌腱纵行切开术等,或联合应用上述手术。

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认为问题的关键在于突出的生长板,通过在生长板上钻孔,和/或骨钉置入术,以促进其融合。

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