胸痹治疗法
胸痹治疗法
虽然中医经典著作《内经》中已有胸痹心痛临床表现的记载，但正式提出胸痹之名，并进行了专门论述的当推张仲景之《金匮要略》。对其治疗，《内经》提出了针刺治疗的穴位和方法，《金匮要略》指出以宣痹通阳为主，后世医家总结前人经验，归纳其治疗原则应先从祛邪入手，然后再予以扶正。必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。孙氏中医世家历代传人，既重视对中医经典著作的学习，又注重临床经验的总结，在胸痹心痛的治疗上，继承创新，认为应从温通心阳、化瘀通痹、调和胆胃和调治奇经入手。
一、温通心阳
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”明确阐述了胸痹心痛的发病病机是由于内虚或外寒侵袭，阴寒痰湿盘踞清阳之府，影响心阳通达，以至血脉瘀滞而形成胸痹心痛。徐忠可谓：“今阳微知虚在上焦，其所以胸痹心痛······乃阴中寒邪乘上焦之虚则为痹、为痛，是知虚为致病之因，而弦乃袭虚之邪也。”孙氏中医世家临床观察，发现此类病人，大多伴见出虚汗，畏冷，心中恶寒，四肢不温，脉浮而虚等。故治疗该病除用加味瓜蒌薤白汤外，还可用桂枝四逆汤方（由桂枝3～6g，熟附子3～6g，干姜3～6g，当归3～6g，甘草12g组成）以温通心阳。方中桂枝既为君药，亦为使药，桂枝与附子主入少阴，温煦心肾，通达十二经脉；干姜、当归辛香善行，以养血通阳，益脉止痛，上四味药小量使用，又取“少火生气”之旨，甘草量大，假以“通经脉、利血气”。同时应注意灵活加减：若气虚汗出较多者，加黄芪、党参；痛不除者，宜加檀香、乳香、没药或蒲黄、五灵脂。
患者刘某，女，59岁，1995年12月6日初诊。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史4年，曾经中西药治疗未愈。近2个月来，由于天气寒冷，发病尤频，加之年老，胃气不舒，自服丹参片、地奥心血康、脉通等，泛恶频数，转来门诊。刻诊：胸闷气短，不时掣痛，有压迫沉重感，天冷则加重，天暖则减轻，动辄汗出，形寒肢冷，脊背畏冷尤甚，心中悸惕不安，口淡乏味，不欲饮食，二便尚调，舌淡、苔薄白，六脉沉紧。血压21／12kPa，EKG示冠状动脉供血不足（T波V3V3-V6倒置）。综合脉症分析，属少阴虚寒，阳气不伸之证。治以温通心阳，宣痹止痛。方用桂枝四逆汤调之。处方：桂枝6g，熟附子6g，干姜6g，生甘草12g，当归6g，大枣6枚（去核）。上6味，以水800ml，煮取200ml，药渣再煮，取汁200ml，每日分3次温服。忌食寒冷、腥腻之物。服药6剂后，胸部已觉宽舒，掣痛消失，脉象沉紧不若前甚，仍欠力。依上方加人参6g，黄芪6g，连续服药半月，脊背寒冷感消失，四肢转温，饮食增加，守上方隔日服药一剂，继治半月，诸症消失，EKG示T波 V3-V6 低平，随访3个月，胸痛未作。
二、化瘀除痹
《素问》对瘀血一症，指出了总的治疗法则。其《脉要精微论》曰：“夫脉者，血之腑也······涩则必痛。”其《素问·阴阳应象大论》亦指出：“血实宜决之”。后世张仲景之桃仁承气汤、下瘀血汤，《和剂局方》之失笑散及王清任之血府逐瘀汤方，都是在这一法则指导下总结出来的。孙氏中医世家历代传人在临床中，凡遇胸中有瘀血，日久不愈，痛有定处如针刺，脉涩或结代弦紧，舌有瘀斑者，喜以血府逐瘀汤为基本方化瘀通痹，并灵活加入生蒲黄、五灵脂、檀香、瓜蒌、丹参等。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀止痛为主药，可使“瘀血下行不作痨”；佐牛膝祛瘀血，通血脉，引瘀血下行；更佐柴胡、桔梗、枳壳以疏肝解郁，宽胸理气，气行则血行；生地黄、当归既能凉血清热，又可养血润燥；甘草调和诸药，该方以祛瘀不伤血，活血不耗血为其特长，用之于临床，取效甚捷。
患者李某，男，60岁，1996年7月13日初诊。病人既往有高血压病史5～6年，心前区刺痛反复发作，痛如刀割，连及后背1年。EKG示：左室肥大，下壁心肌缺血。经用心痛定、倍他乐克治疗病情好转。近因情志不遂，又发心痛，每日发作4～6次，每次持续3～5min。伴见口干不欲饮，胸闷善太息，舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。血压24／13kPa，Tch803mmol／L，TG2.2mmol／L。综合脉症分析，证属气滞血瘀，拟血府逐瘀汤加减。处方：生地黄30g，当归10g，川芎10g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，桔梗6g，柴胡15g，牛膝15g，枳实10g，蒲黄10g，五灵脂10g。水煎服，每日1剂。连服3剂后，病人胸痛发作次数及程度减轻大半。继服9剂后，胸闷、胸痛消失，精神转佳，唯过度劳累后有心悸气短之感，即以四物汤加酸枣仁、柏子仁、茯苓、党参调治月余，气生血旺，诸症冰释，EKG示左室肥大。
三、调和胆胃
《医学人门》指出：“心与胆通，心病怔忡，宜温胆为主，胆病战栗癫狂以补心为主。”心主血脉，主藏神，主君火，为君主之官；胆主中清，主决断，主相火。二者一脏一腑，以气化感召，相互为用，主宰着人体的生命活动。故曰“十一脏取决于胆”。胆属少阳经，为阳之枢，心属少阴经，为阴之枢。《医原》谓：“少阳为转阴到阳之机括，阳之枢也；少阴为转阳至阴之机窍，阴之枢也。”阴枢又必假阳枢而为之用，阴枢转动则脏气运行通调；阳枢转动则腑气运行通畅，枢转失调则为病，出现心悸，怔忡不安，胸闷气短，虚烦不寐，易悸易恐，脘腹痞胀，精神抑郁，不思纳谷，甚则头晕目眩，口苦心烦，舌苔黄腻，脉来结代等心神不安、胆气不宁、胃失和降之证。治疗当以调理枢机为要。方用正胆汤加减治疗。方中陈皮、枳实理气开郁；半夏、茯苓燥湿化痰；竹茹、代赭石清泄降浊；甘草、酸枣仁补虚扶正。本方之组成“既不偏任温燥以劫液，又不偏用清润以助痰”，以中正不偏见其特长，通过理气开郁、和胃降逆、补虚扶正，以达化痰降浊、和中补虚、调和胆胃之目的。心痛甚者加丹参、川芎；心悸甚者加茯苓；夜寐不安者加重酸枣仁、夜交藤用量。
患者刘某，男，60岁，1995年4月20日初诊。患冠心病心绞痛半年，严重时每月发作10余次，服硝酸甘油片可暂时缓解。刻诊：胸闷憋气，有压抑感，甚则胸痛彻背，连及腋下，心悸，出虚汗，不欲饮食，脘腹痞满，脉弦细结，舌青暗，苔白腻。血压17／11kPa，Tch6.4mmol／L，TG2.8mmol／L，EKG示冠状动脉供血不足。综观脉症，属心胆气虚，营卫不和，痰湿郁阻。拟正胆汤加减调治。处方：陈皮12g，半夏12g，茯苓12g，枳实12g，酸枣仁18g，川芎12g，当归12g，桂枝12g，白芍9g，甘草 g。水煎服，每日1剂。服药3剂，胸闷减轻，胸痛彻背、心悸症状十去其三，饮食较前增加。继以上方加减，调治月余而告愈，Tch5.9mmol／L，TG1.7mmol／L，EKG示大致正常。
四、调补奇经
阴维起于诸阴之交，隶属于足少阴肾。阴维，能引少阴精血上归于心，《难经》谓“阴维为病苦心痛”。若肾之精血不足，阴维不能导引精血以滋荣心脏，则易“心中憺憺大动，苦其心中疼痛”，所以，注重肾与阴维的调治，亦是治疗心痛的又一法则。可用灵枢饮予以调治，处方：生地黄30g，熟地黄30g，当归20g，川芎10g，白芍20g，生龟板20g，川牛膝20g，生龙骨20g，生牡蛎20g，淫羊藿10g。主治阴虚阳亢，头目眩晕，胸痹心痛，怔忡不安，神魂无依，胸闷乏力，精神萎靡等症。方以龟板二地填补真阴，滋养足少阴肾；佐芎归白芍滋养少阴心血；更佐龙牡收摄精气；牛膝活血通痹，唯用淫羊藿一点真火，斡旋于少阴心肾之间，并煦阴维，以强心力，益精气，为方中灵动枢运之品，以达滋补心肾、安神定志、活络止痛之效。且手少阴心与足少阴肾，皆为少阴之经，介乎厥阴太阴之间，为三阴经之枢纽，少阴以灵气为本，以神气为用，于是方用灵动之品，安宅于肾中以为固本之用。另外，手少阴心为火脏，足少阴肾为水脏，阴阳水火，俾其相济为用则吉，分则危殆不远矣。故于龟地归芍之中投以淫羊藿，为交通水火神灵之用，故心肾和谐，精神乃治。
患者程某，男，59岁，1996年4月4日初诊。患有心绞痛病史6年，断续发作，服硝酸甘油等维持治疗。刻诊：胸痛憋气不时发作，痛时连及肩背，不时心烦，精神萎靡，夜寐盗汗，咽干，动则心悸乏力，头晕，舌质偏红，苔薄黄，脉细数，重按无力。血压21／13kPa，EKG示：窦性心动过速，冠状动脉供血不足。综合脉症分析，证属心肾阴虚，虚阳上越，心血暗耗。治以滋补肾阴，潜纳浮阳，养血益维，安神定志。方以灵枢饮加味调之。处方：生地黄30g，熟地黄30g，当归10g。丹参30g，川芎10g，白芍20g，生龙骨20g，牡蛎20g，怀牛膝20g，生龟板20g，淫羊藿10g，甘草 10go 上药水煎2遍，取汁300ml，每日分2次温服。连服9剂后，胸闷减轻，心绞痛及心烦、眩晕、盗汗均减大半，精神转佳，脉来不若前甚。继进7剂，心绞痛渐渐消失，它证亦随之减轻。原方减量，隔日服1剂，治疗1个月后，诸症消失，复查EKG示大致正常。
孙氏中医世家还认为，除对心阳虚的病人采用桂枝四逆汤以温阳通脉法予以治疗外，对于体质虚衰患者又必须用大剂量补益气血药。因该病患者多为中老年人，其脏腑功能大多呈现衰退现象，并且部分患者久用活血祛瘀、破血软坚之药，心脏气血久虚，故药用黄芪、党参、龙眼肉、阿胶、当归、川芎、炒白术、附子、淫羊藿、柏子仁、酸枣仁、黄酒等大补气血。观其心脏久虚者，不必顾及心痛，尽用大补气血法，使气血充沛，血流旺盛，则滞瘀必化，血脉必通，通则痛必止矣。又略加陈皮、炒木香、枳壳等调达气机，以防其蛮补生变。胸痹心痛的一些发病诱因，与肝胆脾胃功能的失调有十分密切的关系，采用正胆汤治之，一方面协调“心与胆”的枢转关系，另一方面可理气开郁、和胃降逆，以达化痰降浊之目的，中医学认为，“脉以胃气为本”“胃为水谷之海”，心与胃互为感召，调胃气以疗心痛，为心胃同治之法。李斯炽教授亦指出：“若脾胃症状明显，应以治脾胃为主，兼治心脏。”至于化瘀痹以疗心痛，采用血府逐瘀汤，依据“气为血之帅，血为气之母”之说，重用柴胡以疏肝解郁，重用枳实以破坚利膈，重用桃仁以化脏腑血瘀，重用红花以疏经活络。调奇经以疗心痛，宗《难经》“阴维为病苦心痛”之说，阴维隶属于足少阴经，它的经气发源于足少阴经的筑宾穴处。其发病多沿腿内侧抵少腹胁肋上贯胸膈而发心痛。灵枢饮一方，旨在安阴维，调心肾之阴以疗心痛。凡临床见有其气上冲，心痛、眩晕者，如冠心病、高血压患者，投以此方，常能收到良好的效果。
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