病例

大叶性肺炎-病例分析病例摘要：患者杨某，男，20岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。听诊，左肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强；血常规：WBC：17X10线检查，左肺下叶有大片致密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3面积。病人于入院后第7天自感无症状出院。冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。在当地医院即做左肺下叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。分析题：1、患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？2、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多？3、患者为什么会出现咳铁锈色痰？4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？参考答案：1、大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。2、细菌感染繁殖并释放毒素引起。3、肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁4、肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。

5、是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，渗出纤维蛋白过多，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查：体温39，脉搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心率165次/min，心音钝，心律齐。实验室检查：血常规：白细胞2410/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。

依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物肺泡通气量减少及换气障碍呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布X线左右肺下叶可见灶状阴慢性支气管炎-病例分析病史摘要患者，女性，60岁。因反复咳嗽、咳痰11年，伴气促、心悸3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时为脓痰，反复加重。3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。2年前开始反复下肢凹陷性水肿。3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气促加剧并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。体格检查：体温37.4，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压102/。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散在干湿啰音。心率98次/min，心律齐，心浊音界缩小。

腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，较硬，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：血红蛋白98g/L，白细胞6.710/L，其中嗜中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0.11。入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/min，抢救无效死亡。尸检摘要左右胸腔积液各200m1，腹腔积液呈淡黄*色，透明，比重1.012。双肺各重750g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。镜下见双肺未稍肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、部分壁断裂；灶性实变区见充血，肺泡内及细支气管腔内有浆液、嗜中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落；支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量嗜中性粒细胞浸润。心脏重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗变扁，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。心源性肝硬化。其他脏器变性、淤血。讨论1．根据主要临床表现，作出诊断，并说明诊断依据。2．该患者的疾病的发生发展过程。

3．请用尸检发现解释患者的症状和体征？一、病理解剖诊断（一）慢性支气管炎、肺气肿，慢性肺源性心脏病伴右心功能衰竭；1．慢性支气管炎。2．肺气肿。3．慢性肺原性心脏病伴右心功能衰竭。（1）心源性肝硬化。（2）其他脏器淤血、变性。（3）多浆膜腔积液。（二）双肺支气管肺炎二、死亡原因：多器官衰竭中央型肺癌-病例分析病例摘要：患者52岁，某公司职员。颈、腰椎等部位疼痛两月余。两月前，发现颈、腰部酸胀疼痛，临床考虑为慢性腰肌劳损，服止痛药物可缓解。之后，疼痛逐渐加剧，经服药按摩稍可缓解。在治疗过程中，患者出现咳嗽、咯出血丝。该患者既往体健，嗜烟酒。Ｘ光检查发现：颈部及腰部椎骨有骨质破坏；左肺门处见55cm的占位性病变。分析题：：1.该患者可能患的是什么病？2.颈、腰椎骨的病变性质如何？镜下的病理改变有何特点？参考答案：1.左肺癌（中央型肺癌）2.颈、腰椎骨的病变为转移性癌。镜下为鳞形细胞癌，癌细胞有明显的异型性，排列呈巢状，可见细胞间挢及角化珠。十二指肠溃疡穿孔(一)-病例分析病史摘要患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。

每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗天自觉每天15时～16时及22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。体格检查脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。急 诊手术。行胃大部切除术。 分析题： 1．你同意临床诊断吗？为什么？ 2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？ 3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。 参考答案： 1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气；餐后疼痛加剧、 伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。以上内容均支 持该诊断。 2、镜下病变：由内向外分4 层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中 的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断 端呈小球状增生而疼痛。

十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直 径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。 3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化 不良喛气；溃疡底部毛细血管破裂大便隐血(+)；穿孔上腹部突然疼痛；穿孔胃内容 物流出急性弥漫性腹膜炎腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出双 门脉性肝硬化-病例分析病例摘要： 患者，男，61 岁，退休工人。突然呕血1 小时入院。患者去年7 月份在某医院诊断为“肝硬 化失代偿期”，患者于1 小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血 凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2 次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1 年余。入院体检：体温 36.9， 80/min，呼吸22/min，血压105/，慢性病容，颈侧见2 处蜘蛛痣，巩膜清， 有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：肝肾功能： 总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆 红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8./L，肌酐120μmol/L，葡萄糖 7./L。

乙肝标志物测定(ELISA 法)：HBsAg 阳性、HBcAg 阳性、抗HBc 阳性。胃镜： 食管中下段静脉中-重度曲张。B 超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹 水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。 分析题：： 1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。 2、肝硬化的概念，了解发病机制？ 3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。 参考答案： 1、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检 查、乙肝标志物测定、胃镜、B 超所见。 2、略(见门脉性肝硬化)。 3、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或 黄绿色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功 能不全：性激素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。 慢性重型肝炎-病例分析 病史摘要 患者，男，22 岁，学生。因反复闷油、纳差、乏力3 十年，加重伴黄疸1+周，于年10 11日入院。3 年前因闷油、纳差、乏力、黄疸及肝功异常，住院治疗45天后症状消失， 肝功恢复正常而出院休息。

一年后复学，因过度劳累，上述症状复发并加重，经住院治疗2 月后好转出院，但SGPT 仍高于正常。3 十月前因功课重，劳累过度，上述症状再次加重入 体格检查：皮肤、巩膜深度黄染，面部和胸前皮肤可见数个蜘蛛痣。心肺（-）。腹膨隆，肝肋下刚触及，剑下1cm，质硬。脾肋下刚扪及。移动性浊音（＋）．肝功：总胆红素545μmol/L （正常1.7μmol 一17μmol/L），清蛋白27．0g/L、球蛋白30．6g/L，TT13u（正常0—6u）．HBsAg （＋）．入院后经各种治疗病情无好转，8 天前进入昏迷，3 天前呕吐咖啡色液体，抢救无 效于12 月17 日死亡。 尸检摘要 全身皮肤、巩膜及各脏器深度黄染。腹水，胸水900m1，均为黄*色清亮 液体。肝重1000g ，质硬，表面及切面呈灰绿色，满布均匀一致的绿豆大结节。镜下。见 正常肝小叶结构消失，代之结缔组织包绕的肝细胞团。其中肝细胞广泛气球样变及坏死，库 普弗细胞增生。汇管区及肝实质内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润。胆管及结缔组增生。肝细 胞及胆管淤胆。脾重310g，质硬。胃肠腔内有咖啡色液，黏膜水肿，点状出血。双肺镜下 均见散在灶性肺泡内有浆液及嗜中性粒细胞浸润。

脑重1550g，充血水肿明显。 讨论 1．患者所患疾病及诊断依据。 2．疾病的发生发展过程。 3．死亡原因。 4．用主要脏器病变解释患者的临床表现。 一、病理解剖诊断 （一）慢性重型肝炎 1．小结节性（门脉性）伴肝细胞广泛变性坏死。 2．门脉高压：肝硬化 （1）淤血性脾大； （2）胃和肠淤血、水肿伴出血； （3）胸腹腔积液。 3．皮肤、巩膜和各脏器深度黄染。 4．脑水肿。 （二）小叶性肺炎 二、死亡原因：肝功能衰竭。 病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌-病例分析 病例摘要： 患者，男，48 岁，工人。上腹饱胀不适、纳差乏力1 个月余入院。患者2 年前发现有乙肝 病史，近1 个月前感到上腹饱胀不适，食欲减退，有时恶心，服“胃药”多次未见好转，乏力 明显，体重较前明显减轻，近1 周来牙龈时有出血。2 年前发现乙肝“大三阳”(HBsAg 阳性、 HBeAg 阳性、抗HBc 阳性)，肝功能异常，白球比(A/G)下降。入院体检：腹水征阳性，肝 肋下7cm，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾肋下3cm，质中，双下肢凹陷性水肿。实验 室检查：血常规：白细胞计数12.8X10 12 /L,红细胞计数3.08X10 12 /L，血小板：35X10 肾功能：总蛋白56.9g/L，白蛋白24.0g/L，球蛋白32.9g/L，A/G0.7，总胆红素93.9μmol/L， 直接胆红素46.70μmol/L。

HBsAg：阳性、HBeAg：阳性、抗HBc：阳性。甲胎蛋白 AFP>1000μg/L(正常20μg/L)。腹水病理：(腹水)离心沉淀涂片未找见癌细胞。B 内见强回声光团。治疗过程中因高热、感染、呕血、黑便，少尿、昏迷而死亡。分析题： 1、根据症状体征、检查结果做出诊断，列出诊断依据。 2、分析该患者所患疾病临床和病理联系。 3、分析患者可能的死因。 4、原发性肝癌的肉眼及组织学类型。本例患者按肉眼分型可能属何型？ 5、患者有病毒性肝炎病史，叙述病理性肝炎基本病理变化，临床病理类型和病变特征。 参考答案： 1、诊断：病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌。依据：乙肝病史；上腹饱胀不适、纳差乏力； 实验室检查(AFP、蛋白、胆红素、乙肝标志物测定等)；腹水征阳性，肝大，质硬，表面结 节状，边缘不规则，脾大，双下肢凹陷性水肿；B 超所见。 2、脾大脾功能亢进、胃肠道消化功能障碍、肝功能障碍(出血等)、上消化道出血、水肿腹 3、肝功能衰竭、肝癌恶病质。4、肉眼分型包括：巨块型、结节型、弥漫型；组织学分型包括：肝细胞癌、胆管上皮癌、 混合细胞性肝癌；本例属于巨块型。 5、略(具体查看病毒性肝炎)。

心力衰竭(Heart )-病例分析 患者，男，65 岁。风湿性心脏病史20 年。近日感冒后出现胸闷、气促、夜间不能平卧，腹 胀，双下肢水肿。查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺可闻及湿性啰音。心界向 两侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及级舒张期隆隆样杂音。肝大，肋下三指。请问： 1、患者发生了什么病理过程？请用病理生理知识解释其临床表现？ 2、试述该患者的发病原因及机制？ 答：1、发生了右心衰竭。体循环淤血致颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝淤血肿大。 心性水肿致腹胀、双下肢水肿。 2、风湿性心瓣膜病-二尖瓣狭窄所致。二尖瓣狭窄时，舒张期左心房血液不能有效流入左心 室，因此左心房代偿性肥大，血液在加压情况下快速通过狭窄的瓣膜口，产生涡流和震动， 出现舒张期隆隆样杂音。失代偿后，左心房内血液淤积，内压增高，肺静脉回流受阻致肺淤 血、肺水肿。继而出现肺动脉收缩致肺动脉高压，右心代偿性肥大，失代偿后出现右心室扩 张，三尖瓣相对关闭不全，最终右心衰竭出现体循环淤血 呼吸衰竭-病例分析 某特发性肺间质纤维化患者,男，33 岁，因气短入院。体检：体温 36.5，心率 104 呼吸60次/分。

呼吸急促，紫绀，两肺底有细湿罗音。肺活量 (正常成年男性,)。 血气分析：PaO 32.5mmHg（正常），pH7.49(正常7.35-7.45)。 问：（1）该病人发生了哪型呼吸衰竭，机制如何？ （2）病人为什么发生呼吸困难？ （3）该病人发生了哪种类型的酸碱平衡紊乱。 参考答案： （1）该病人发生了I 型呼吸衰竭(因呼吸加快)。主要机制是部分肺泡限制性通气不足，弥散 障碍和通气血流比例失调。 （2）肺顺应性降低，牵张感受器或肺泡毛细血管旁感受器受刺激而反射性引起呼吸运动变 浅变快。 （3）呼吸性碱中毒。 肺牵张反射你想知道吗？点击此处。 肺通气功能的指标你知道吗？点击此处。 慢性肾功能衰竭(Heart )-病例分析 患者李某，女，30 岁，患慢性肾小球肾炎8 年。近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊 娠反应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。入院检查，血清[K 3.6mmol/L, 内生性肌 酐消除率为正常值的24%，pH 7.39，PaCO ?5.9kPa(43.8 mmHg)，HCO ?26.3mmol/L，Na /L， CL 96.5mmol/L。

试分析该患者有无肾功能衰竭、酸碱平衡和钾代谢紊乱?判断依据是什么? 参考答案： 1、该患者有肾功能衰竭：根据其有长期慢性肾炎病史，近年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰 的临床表现，尤其患者的内生肌酐消除率仅为正常值的24%（慢性肾功能衰竭发展的阶段）， 可见已发生肾功能衰竭。 2、该患者发生混合型酸碱平衡紊乱：表面上看，该患似乎没有酸碱平衡紊乱，因为其pH 在正常范围。但根据其有慢性肾炎病史，已发生肾功能衰竭，可导致体内有机酸的排泄减少 而发生代谢性酸中毒。该患AG=［Na ］=142-(26.3+96.5］=17.2mmol/L(＞ /L，AG 正常值122)，提示发生了AG 增大型代谢性酸中毒。该患又有呕吐病史， 加之有PaCO 化的趋势相反，互相抵消，故pH处在正常范围，但确是发生了混合型酸碱平衡紊乱。 3、该患者发生钾代谢紊乱（缺钾）：粗看该患似乎没有钾代谢紊乱，因为血清[K 3.6mmol/L， 在正常值范围内。但是，患者进食困难导致钾的摄入减少，频繁呕吐又导致钾的丢失过多， 碱中毒又可加重低钾血症的发生。之所以，血钾浓度降低不明显，是由于同时发生的酸中毒 造成的假象。

肝性脑病-病例分析 病例摘要： 一位患者患肝硬化已5 年，平时状态尚可。1 次进食不洁肉食后，出现高热(39)、频繁呕 吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。 分析题： 试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素？ 参考答案： 1)肝硬化病人, 因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍, 细菌大量繁殖。现进食不洁肉食, 可导致肠道产氨过多。 2)高热病人,呼吸加深加快, 可导致呼吸性碱中毒; 呕吐、腹泻，丢失大量钾离子, 同时发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒; 呕吐丢失大量H 可造成代谢性碱中毒。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致血氨升高。 3)肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢失大量细胞外液，故易合并肝肾综合症, 肾脏排 泄尿素减少, 大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加。 4)进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染，组织蛋白分解，导致内源性氮质血症。