医疗服务创新：让医保、医院双赢的新路径
虽然美国多头支付体系造成了碎片化的支付特征，但医疗服务的市场创新在近年来层出不穷。在持续创新的背后是支付方寻求昂贵服务的部分替代，成本替代是医疗服务创新的主要动力。
根据美国CMS公布的医疗年度开支统计，2021年，美国医疗开支为4.3万亿美元，其中处方药开支为6030亿美元，药占比只有14%。医院开支为1.3万亿美元，医生和诊疗的开支为8646亿美元，如果两者相加，服务（包含检查和耗材）的占比高达51%。因此，美国医疗开支占到GDP的19.5%，其中服务开支占比更大，对支付方的压力也更强，支付方寻求低成本服务的动力也更高。
尽管看起来医疗服务创新是近10年来获得高增长的，但其发展已经过数十年，主要受到支付方式变革的驱动。自从美国实施了DRG之后，医院的压力逐步加大，开始寻求与急性期后服务的衔接，但由于支付方并没有严格的惩罚措施，尤其是再入院率和再急诊率一直维持在高位。随着平价医疗法案（ACA）的实施，医院受到了巨大的压力，这才推动了院外医疗服务创新的蓬勃发展。
从模式上来看，医疗服务创新主要分为三类：独立日间手术中心部分替代医院的日间手术中心，应急医疗中心部分替代医院急诊室，快速诊所和在线问诊部分替代全科和专科诊所。
首先，受到DRG实施的影响，医院为了在简单手术上大幅缩短住院时长和降低成本而推动了日间手术的发展。但医院的日间手术中心仍然极其昂贵，是独立日间手术中心（ASC）的2-3倍以上，ASC择期手术的成本只有15美元/分钟，而医院门诊手术的成本为40美元/分钟。支付方持续推动病人从医院向独立门诊手术中心转移。根据Medicare Payment Advisory Commission（MedPAC）的数据，2019年，将近60%的日间手术都是在ASC完成的，而2010年这一数据只有48%。
ASC是一个主要受到支付方驱动的市场，从20世纪70年代首次出现以来，ASC获得了快速发展，不仅商业保险很快加入了对ASC的报销，联邦医保Medicare在1982年就将ASC纳入报销。截至2018年，ASC的数量为5717家，其中消化科和眼科单一专科手术中心的数量分别为1071和1046，占比均为21%。
表面上来看，ASC的收入远低于医院，其持续扩张的动力不足，但如果考虑到利益主体的不同就能理解为什么医生愿意离开医院自己开设ASC。Medicare支付给ASC的费用分为两部分：ASC本身和医生的费用。由于大部分ASC都是医生拥有的，拥有ASC的医生将获得大部分医保的赔付。因此，医生更愿意离开医院去自己开设ASC，因为医生虽然在手术费用上的收入比医院低，但由于自身拥有ASC，还可以获得支付给ASC的费用，两者相加会比在医院进行门诊手术获得的费用要高。
其次，美国急诊室的单次费用在1000美元以上，这成为所有支付方的一个大额开支，为了降低成本，应急医疗中心（urgent care）成为一个重要的替代者。应急医疗中心的定位是半个急诊室，旨在替代急诊室，解决非危急生命的问题以及一些常规疾病，比如骨折、急性感染、外伤、流感等。应急医疗中心配备的医生通常是基础医疗医生以及更资深的专科医生，服务人员的素质明显高于快速诊所。
应急医疗中心服务的价格是急诊室的10%左右，可以代替急诊室治疗骨折、中耳炎、急性呼吸道感染等急性问题。应急医疗服务填补了在常规家庭医生和急诊室之间的服务空白，尤其弥补了节假日、非工作时段的急性问题的服务缺口。这些问题的风险和复杂程度通常超过了快速诊所可以治疗的范围。
最后，美国全科和专科的服务价格也很高，而且等待就诊时间也较长，一些简单的轻症完全可以寻求低成本的替代，由此催生了快速诊所和在线诊疗。快速诊所的优势正是成本，服务提供者是执业护士（占95%）或助理医师，这两者在美国同样素质很高，且能够满足小病需求，但用人成本低于医生，使得快速诊所模式存活和盈利的可能性都更高。
与快速诊所早期发展的时候针对个人自费用户已经完全不同，支付方已经认可了快速诊所在效率和降低成本上的价值,大部分快速诊所的费用可以被商业保险报销。而在线问诊也是同理，服务提供者主要是自由执业的专科和全科医生，就诊时长灵活不拘，无需像线下就诊那样预约，可以得到及时的服务。从价格来看，快速诊所的价格是普通全科的1/2左右，而在线问诊则是1/3-1/2。
快速诊所运营趋势有两方面。一是标准化，快速诊所的运营方大都通过建立标准化的治疗流程来指导执业护士或助理医生进行治疗和用药，这样可以将风险降低。另一趋势则是与传统医疗机构的多层级合作，比如Kroger和医疗机构的纵向合作，以及Walgreens加入ACO的努力。这些措施一方面可以让快速诊所在遇到服务能力局限的时候，为用户寻找合适的转诊通道，一方面也通过更宽的服务时间和更方便的服务获得性，弥补传统医疗服务在布点和服务时间上的不足。
因此，从市场整体来看，美国医疗服务创新蓬勃发展的主要动力来自成本替代，主要的趋势是院外替代院内。其中，最具完全替代能力的是日间手术中心，因为就是技术和人才的平移，但仍然受到手术复杂度的限制。而最具成本优势的则是应急医疗中心，能以1/10的价格提供替代性的服务。 不过，所有的替代都是部分的，毕竟医疗服务不是普通消费，其复杂度和技术能力要求仍然限制了院外的发展，但就趋势来看，成本替代将持续且长期推动医疗服务创新。
原标题：成本替代：医疗服务创新的主要驱动力
来源 | 村夫日记
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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