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治难症如“四渡赤水”迂回显奇功!——解读胡老治胸膜炎并肠系膜...

难症如“四渡赤水”迂回显奇功!——解读胡老治胸膜炎并肠系膜淋巴结核一案【总第247期】

医案/胡希恕;解读/陶有强

案前按:

本例发热证治,分析起来,颇具“四渡赤水”极尽迂回之妙,首予舍表救里,继予表里兼顾,再予专事温里,症情虽繁,而终得以四诊十二剂完竣其功。

案例:

蔡某,男,48岁

1964年11月23日初诊: 1962年12月诊断为胸膜炎、肠系膜淋巴结核。经治疗后长期发作腹疼,不规则发热,血沉快,时自汗盗汗,肠鸣矢气。今腹疼复发,已14日未已,在保定市曾服中药10余剂不效,而来京治疗。午后高烧40℃,自汗盗汗甚,腹疼剧甚,胃脘亦疼,时欲呕,苔白腻,脉沉弦紧。

此里饮郁久化热之太阳太阴合病证,先以温中化饮急治其里,予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤:

川附子三钱,粳米五钱,炙甘草二钱,大枣三枚,半夏四钱,生姜三钱,茯苓三钱。

解读:

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单凭“不规则发热”很难辨清表里虚实,即六经所属,必须旁及兼症。脘腹持续剧烈疼痛,时欲呕吐,苔白腻为水湿(饮)积聚,脉沉为在里或不足,弦为郁滞或水象,紧为寒束,结合舌脉象,初辨作寒饮结聚于里;自汗盗汗非为热迫,即属表虚不固,结合本例辨作表虚固摄不足。六经辨证为太阳太阴合病。

对于表里合病论治,首辨阴阳。对于太阳太阴合病,一般是双解表里,但里证急迫时当先以救里,如《伤寒论》第91条、92条即揭示此理。寒饮腹痛并伴有上迫呕逆,方选附子粳米汤温化降逆以救里为先,小半夏加茯苓汤本治支饮呕吐,合其以助化饮降逆。

案例:

二诊:11月26日: 腹疼减,胃脘疼、高烧如故,仍汗多,且恶风明显,脉数而虚。仍属太阳太阴合病,此里寒减,而表虚不固明显,故治以温中固表之法,予黄芪建中汤:

生黄芪三钱 桂枝三钱 白芍六钱 生姜三钱 大枣三枚 炙甘草二钱 饴糖一两

三诊:11月28日:三剂后热渐退,汗出已减,继服三剂。

解读:

三剂腹痛减,而胃脘痛、高烧如故,汗出恶风亦较前无显异,“脉数而虚”提示有热、有虚。此时里寒得减,表虚甚显,又当表里兼顾,改予黄芪建中汤。黄芪建中汤本治“虚劳里急,诸不足”,补虚劳,缓急迫,仍是桂枝汤的底子,健胃生津液,调阴阳,和营卫,合黄芪固表,厥有殊功。正如胡老引《素问·评热病论》所说那样以“邪却而精胜”热得去也。三剂而热渐退,汗出减而未已,继服三剂,以充其用。

案例:

四诊:12月2日:热平身凉和,但晚上仍腹痛肠鸣。再与11月23日方。12月5日告之,腹痛已。

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冯老原按:时方、温病以病因论治不能退烧!经方治发热,不针对病因,而是根据症状反应。本案又是典型的急则治其里的案例。黄芪桂枝重在解表固表。

胡老原按:中医辨证施治的实质,是顺应机(人)体机制(病理生理)的原因疗法。因势利导,协助正气祛邪。

解读:

待热平身凉和,余晚上腹痛肠鸣,“表解而里未和”,复予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤再续前功。

可见经方辨证施治的实质,是顺应机(人)体机制(病理生理)的原因疗法。因势利导,协助正气祛邪。面对纷繁复杂的临床症情,辨证施治,进退有法,反复之中着有定见!

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