步入中医之门(27)

第十四讲 一起来会诊 ---病窦、阿斯综合症中医药辨治有句话这么说“中国80％的财富握在20％人手中”，也就是说80％的人并不富裕，依旧没有多少的余款，当他们生了一个需要花费很高治疗费的疾病时，无力支付，生死便只好由命了。今天就说这样一个病例，她是前讲那顽固性湿疹病人的母亲，年78岁。这病人目前正在我的手中诊治，我把他的病历资料发出来，大家和我一起处方用药，为什么这样做，呵呵～前面，大家都是被动的看我写的东西，那样可能收获不大，只有极积参与思考、讨论，再和我的诊疗处方思路进行比较，才能真正达到共同进步的目的。这病人刚看完第2诊，其最后的疗效并不清楚，一边讨论，一边观察病人的临床疗效，可能是学习中医最好的办法!希望喜爱中医的朋友踊跃发言，我将选其代表性的观点、精妙的诊治思路加以评述，同时也把我的处方思路剖解给大家，并把临床疗效如实的写出来。我想疗效并不是最重要的，重要的是通过讨论大家一起进步。患者的病历资料保存的很好，2002年3月29日天到南协和的湘雅医院就诊，其门诊病历记载“去年始出现心悸，胸闷，活动后稍有气短，无心前区疼痛，未看过病。既往经常有头昏、间有头痛，小便失禁”。这是她在该院住院的出院小结：入院时间：2002.3.29 出院时间2002.4.5住院诊断：1、病态窦房结综合症 2、冠心病 阿斯综合症晕厥2天入院。

患者3月28日及29日两次晕厥，每次持续数分钟，遂收住入院，入院查：P40次/分，BP105/，双肺呼吸音清，无啰音，心率40次/分，率齐，腹平软。入院后予心电监护，发现心率在40～45次/分及70～85次/分，两种状态交替。前者心电图表现为房早未下传，Q－T间期延长。考虑病态窦房结综合症。后者为房早下传。经湘雅医院孙明教授会诊（笔者注：孙明教授系湖南湘雅医院心内科教授，全国著名的心血管专家），建议用起搏器。家属及患者因经济问题不愿用此法，只能用药物治疗，予“硝苯吡啶”及氨茶碱。硝苯吡啶:10mg×100＃Sig:10mg Tid或20mg Tid长效氨茶碱：0.1×36＃Sig:0.1 QN硝酸甘油：0.5mg×100＃Sig:0.5mg Tid苯妥英钠片：0.1×100＃Sig:：0.1 Tid中药煎服：红参6g 枳实10g 麦冬15g 首乌10g五味子15g 生地10g 葛根15g 郁金10g枸杞10g 薤白10g 茵陈10g 川芎10g熟附子（先煎30min）10g患者家里很穷，安不起起搏器，这就是中国老百姓的悲哀!只好以药物进行治疗，大家知道，能增快心率的口服西药只有氨茶碱、硝苯吡啶，前者长期服用有明显的胃肠道反应，后者其实是降血压的药物，其增快心率其实为该药的副作用，西药没什么药物，只好利用该药的副作用来治疗心率过缓了，而临床疗效并不肯定。

很有意思的是，湘雅医院的心内医生竟然给这病人开出了一个中药方来。现在网上都在争论中医是否科学，但就我所知，湘雅心内的医生在抢救顽固性心衰的病人时，就常用中药。孙明教授不仅是西医的权威，同时对中医也颇有研究，他指导的博士、博士后大多从事中医药治疗心衰的研究。这病人当时属什么证，不得而知了，尽管服药后疗效不理想，但足可以说明不是每个西医的专家都认为中医不科学!所以啊，学中医的人要得起自己!这病人2007年1月18日来就诊，患者的儿背着其母到心内的医生办公室找我，时患者精神极差、不能平卧、气短不足以息，声低息微，面色苍白。经了解其在湘雅出院后，晕厥是常年间断反复发作，发作多的时候就用氨茶碱，但病情不能控制。这病人到了2006年11月26日开始，病情明显加重，每天晕厥至少发作1～2次，到了12月后，每天下午、夜晚晕厥都要发作4～5次，同时伴有抽搐，每次持续数分钟，发时小便失禁。患者诉发时感心悸，有气要脱之感。此次病情加重服用氨茶碱（不能耐受已停）后一直恶心、呕吐不欲食。这老人的命真大，反复的发阿斯综合症，竟然能活到现在没出意外!查：BP120／神清，精神差，双侧颈静脉不充，右下肺可闻及少量湿性啰音。

心率70次/分，律不齐，未听及瓣膜杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。这病人发作随时都有死亡的可能，于是我和劝她住院安装起搏器，患者拒绝，什么原因啊，穷啊!只要求使用中药，没钱心电图都拒绝检查!一诊所有的基本情况都写出来了，请爱好中医的朋友们发表看法，看看中药如何辨证施治，请围绕以下几点：1.请归纳出中医四诊获得的主要证候。2.如何分析病因病机。3.立法及方药。接着向下写：首先让我们来归纳一下四诊获得的主要资料：晕厥是常年间断反复发作，每天下午、夜晚晕厥发作4～5次，同时伴有抽搐，每次持续数分钟，发时小便失禁。发时感心悸，有气要脱之感。精神极差、不能平卧、气短不足以息，声低息微，面色苍白。双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。这个病人大家诊断的不错，是厥证，这是肯定的，但大家多认为是心肾阳虚，可以说基本上思路已相差不远了。现在我先公布我的处方，然后慢慢地和大家剖析思路，我的处方是：白参10g 生黄芪60g 升麻3g 柴胡5g桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g3剂对张锡纯《衷中参西录》阅览过的人可能一眼就能看出这方系出自该书的升陷汤化裁而成。

升陷汤适用于大气下陷证。气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，脉沉迟微弱，或叁伍不调。从升陷汤的适应证，大家可能会辨断出我将该病人的证候辨证为大气下陷证了!首先我们来了解一下，什么是大气下陷证？大气也就是宗气。张锡纯在《衷中参西录》中说：“胸中大气，一名宗气，《内经》谓其积于心中，以贯心脉，而行呼吸。盖心肺均在膈上，原在大气包举之内，是以心血之循环无力，肺气之呼吸，皆大气主之”。那么大气下陷有什么辨证要点呢？首先要明白大气（宗气）以贯心脉，而行呼吸，是以其病位在心、肺。认真学习《衷中参西录》，可以总结出该方辨证要点有：1. 宗气贯心脉，宗气下陷，无力推动心脉以运血，故发则心悸、心气有欲脱之感、脉叁伍不调。2.行呼吸，宗气虚，无力辅肺以行呼吸，故气短不足以息，病人努力呼吸感气犹难上达。3.气虚的一般见证。4.胸中宗气下坠，固摄无力，常有小便失禁。5.舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。擅辨证者，必擅抓主证，那么这病人的主证是什么呢？简要是罗列一下：晕厥、伴有抽搐，发时感心悸，有气要脱之感，小便失禁，气短不足以息，声低息微，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。不难看出该病人其实就是一个非常典型大气下陷证，所以就用了张锡纯的升陷汤!这大气下陷证理论，我们内科学、中基里都没讲到!但是确实在临床上非常有指导价值!我常用该方治疗心衰、汗证、喘证，随手取效!关于大气下陷证，我就简介这么多，有兴趣的朋友不妨去研究一下张氏著作!提两点问题，请爱好中医的朋友，认真的思考：1.中气下陷证病位在哪？其临床辨证要点是什么？2.大气下陷证和气脱证有什么不同？3.方中升麻、柴胡为什么用量很小？有人会问道少斋主人，别光说理论，你这方用下去了，怎么样啊？现在我给大家说说这病人服药后的疗效。

患者服药的第2天，其子电话告诉我说，第1剂下午3时服下，晚8时发作1次晕厥，其诱因是看见其女发癔证，紧张而诱发，但持续时间很短。该夜未在发作，精神明显好转，呕止思食。3剂完，其子电话告诉我说，除第1剂当天发作1次后未再发。仅头晕，仍乏力。嘱其再进5剂。1月26日患者在其子也陪同下自行步入病房，还记得第1次是怎么进病房找我看病的吗？下面是1月26日二诊资料。请大家继续思考，看看该怎么转方。2诊：2007－1－/,心率72次／分。服上药第2剂始，精神好转，未再发晕厥、抽搐，仅头晕，胸闷、气短，动则加剧，阵发心悸.四肢不温，舌质淡红，苔染（黄色）腻，脉沉细代。免费给患者做了个心电图：很规律的室上性早搏呈二联律，心室率72次／分。大家不要小看了这规律的早搏，如果没有这早搏，心室长时间不收缩射血，无疑脑缺血缺氧，这阿斯综合症想阻止其发作是不可能的。开方就留给大家了。下面分析一下一诊我为什么不认为是中气下陷或者是心肾阳虚。一诊有朋友认为是心肾阳虚，也有人认为水湿痰浊为患，呵呵～都没差多远，但是啊，中医的辨证还是要精确到位，首先我们看看，心肾阳虚要俱备的一些症状，既然是定位在心、肾两脏，且为阳虚，那么，其应有的症状是心的症状＋肾的症状＋阳削弱的症状，根据诊断学的描述可以这么去看：心悸、心慌、失眠、多梦（心经最常见的症状）＋腰膝酸软、头晕耳鸣、遗精盗汗（肾经最常见的症状）＋四肢不温、形寒怕冷，有朋友会问，这双下肢水肿也是肾经的症状，但从中医角度说、肺、脾、肾三脏功能失调均可出现，所以其不具有辨证的特定性。

同时啊，这病人一直在用心痛定，钙离子拮抗剂最易引起下肢水肿了有经验的朋友知道。再看看患者的症状组成发时感心悸、晕厥（心经）＋气促不能平卧、气短不足以息（肺经）＋发时小便失禁、有气要脱之感，精神极差、面色苍白、舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代（气虚气脱的症状）。通过这么一分析，大家不难以理解，其病位定为在心、肺，其病机为气虚气陷，心肺气均虚陷，责之什么气啊，当然是宗气了，宗气司呼吸以贯心脉嘛!或有人要问病人有恶心、呕吐的症状，呵呵～那是什么症状啊，是药症，非病症，是氨茶碱的毒付作用，停其药，症状可自行缓解。临床上要注意学会区别和抓主症以及舍症。通过以上分析。不难看出，如果定性为心肾阳虚可能难以成立。那又为什么不是中气下陷证呢，中气下陷，病位主要在中焦脾胃，其临床辨证要点是脾气虚和内脏下垂的表现，脘腹坠胀或肛门坠重甚至脱肛，气少乏力，肢体倦怠，声低懒言，虽有气虚的表现，但少有心、肺二经的症状，其下陷多表现为脏器的脱垂，而大气下陷多为病人有气脱之感、小便失禁等症状，所以该病人不能定为中气下陷。或问升陷汤系补中益气汤化载而来，这话说的对，这是张锡纯从补中益气汤中受到了启发，把补中益气汤中治疗中焦的药物白术、陈皮等去掉，加上桔梗一味，这一味之加是关键，桔药载诸药上行，就补司心肺的大气（宗气）了。

这正是我们要学习的精微之处!为什么一诊方在升陷汤中加参、山药、山萸肉呢？我们先来复习一下宗气的形成，宗气的中焦的水谷之气＋自然界的清气，所以用白参、山药健中州，使中焦水谷之气化源足，宗气才能生成有源!为什么用山萸，山萸肉有固脱奇功，这在《衷中参西录》中有详论，大家不妨去学习一下!公布二诊方：白参10g 生黄芪60g 升麻3g 柴胡5g桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g

葛根15 仙茅6 仙灵脾10 丹参20×5剂再继续：这二诊方在一诊的基础上加用了仙茅、仙灵脾，为什么？“心气通于肾”,二诊患者头晕，胸闷、气短，动则加剧，阵发心悸，四肢不温，舌质淡红，苔黄（染苔）腻，脉沉细代。其四肢不温说明阳气亦亏，故加仙茅、仙灵脾温补肾阳以助心火，盖“心气通于肾”也，心阳有赖于元阳的温助。为什么加葛根，我们前面说过，大气（宗气）的形成系中焦水谷气加自然界的清气所组成，葛根能升津，注意这儿所说的升津和使用升麻、柴胡所说的升清不同，这儿“津”指的是中焦化生的水谷精微之气。把中焦的水谷之气上升到上焦有助于宗气的形成。宗气亏虚不能助心脉以运血，故用丹参活血以通心脉。2月1日三诊：患者诉四肢冷，难以忍受，气短明显好转，未发晕厥，心悸未再发，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。疏方如下：白参5g 生黄芪30g 升麻3g 柴胡5g桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g当归20 桂枝10 炒白芍10 细辛3苦参15 仙茅6 仙灵脾10 ×5剂 仍以升补大气为主，同时合用当归四逆汤温阳通脉，为什么加苦参？现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用。2月3日四诊：服上方两剂，患者心悸再加重，患者家属电话告诉我，我让患者复诊，弃未服之药。刻诊四肢明显温暖，舌脉无明显变化。虽未发晕厥，但心电图出现了频发插入性早搏，尽管现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用，但从中医的解度说，苦参性寒与心阳不足之人不宜，此为败笔。可见用现代方法研究的中医成果，如果使用时违背中医的理论，是不能取得临床疗效的！希望同道们从中吸取教训！随疏方如下：白参10g 生黄芪60g 升麻3g 柴胡5g桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g患者服此方后，心悸气短明显改善，到昨日电话随访一直未发晕厥，生活基本可以自理。等患者复诊时，我再重新予以心电图检查，等有空的时候我把这病人的心电图都发上来，用药前后的，让大家自己看看中药的神奇之处!远期的疗效，尚须进一步跟踪。这个病例就写到这儿。很忙，不和大家做进一步的讨论了。