跟马家驹老师学经方（117）---学习霍乱病
《伤寒论》中有辨霍乱病脉证并治，共10条。
现代医学的霍乱是由霍乱弧菌引起，其发病急、传播快，属于我国甲类传染病，主要表现为腹泻、排“米泔样”便、呕吐。《伤寒论》中的霍乱，到底是不是现在医学的霍乱，还是有争论的。因为虽说甲类传染病的霍乱可见有腹泻、呕吐，但反过来说见到一个腹泻、呕吐的人，不一定就是霍乱。
382．问曰：病有霍乱者，何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。
霍乱，就是挥霍缭乱，症状表现为呕吐而利，即上吐下泻，属于胃肠道疾病。应当属于里证。和当前甲类传染病霍乱的症状类似，但条文中的霍乱，是否就是当前甲类传染病的霍乱，还有争论。但不妨碍我们从条文描述症状入手学习。
383．问曰：病发热头痛，身疼恶寒吐利者，此属何病？
答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。
发热头痛、身疼恶寒，存在表证。此名霍乱，当伴有吐、利，辨证是表里合病。霍乱自吐下，霍乱的主要症状表现是呕吐、下利，发热是正邪交争的表现，利止、复更发热，考虑是阳气来复，脾家实，故利止、发热。
治疗上，霍乱伴有表证，如果脉微涩，属于阴证，可考虑桂枝人参汤的思路。用桂枝解表，用人参汤（理中汤）治疗吐利。如果已经出现吐下伤阳气伤津液，陷入于阴证，出现了四逆、脉微欲绝，舍表救里，用四逆汤。
384．伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日至阴经，上转入阴，必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必鞕，十三日愈。所以然者，经尽故也。下利后，当便鞕，鞕则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。
本是霍乱，今是伤寒，可以看做是霍乱基础上外感伤寒，不论霍乱还是伤寒，坚持先辨六经继辨方证即可。其脉微涩者，是霍乱的上吐下泻，津液阳气丢失，故脉微涩。
本呕下利者，伤津液伤阳气，治疗难度大。
欲似大便，而反失气，仍不利者，即有排气，有便意，但大便不下，大便鞕，类似于阳明腑实证承气汤方证，考虑是里实证，此属阳明也，十三日愈，只是约略之词，所以然者，经尽故也。这句话可能是后人加入的，认为邪气传经，经尽故也。
8．太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。
因为霍乱是上吐下泻、饮食纳差，所以判断疾病见好的标志，就是上吐下泻症状消失，大便开始变鞕，同时饮食恢复，今反不能食，过了几天（到后经中），颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。颇有两个意思，一个是稍微、一个是很。结合先后句，当是颇（稍微）能食，复过一经（再过一两天）能食，说明胃气在恢复，如果饮食也恢复了，病仍不好，可能不是胃肠道的问题，不属于阳明也。需要考虑是否存在半表半里证。
本条，强调的是，要关注大便的情况、饮食的情况，以判断病情。
386．霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
条文中有霍乱的条文共4条，只有本条涉及方证。
呕吐而利，此名霍乱。呕吐、利，往往存在水饮的问题。同时伴有头痛、发热、身疼痛，属于表里合病，外邪里饮。热多欲饮水者，五苓散主之，说明这里是五苓散证的口渴、欲饮水，不是阳明里热白虎加人参汤的热多、欲饮水，是水饮郁热所致，头痛发热，身疼痛，表证未解，用五苓散温化水饮，兼以解表、利水清热。寒多不用水者，理中丸主之，说明是一个太阴病的寒性下利，如果表证未解，再加桂枝，即桂枝人参汤。
在《伤寒论》辨霍乱病脉证并治篇，还有几个条文，我们前面讲过了。临床上霍乱并无专方，也是根据症状辨证论治的，呕吐、下利多属于里证，还要考虑是否表证未解。如果呕吐、下利，阳气损伤明显，则已顾护正气为要。俗话说好汉不禁三回拉。呕吐而利，容易导致机体陷入阴证。
385．恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。
387．吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
388．吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
389．既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
390．吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
391．吐、利、发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。
王叔和之所以把这几个条文，放在辨霍乱病脉证并治篇，是因为霍乱的主要症状是呕吐而利，你看这几条的主要症状表现也都是呕吐、下利，王叔和觉得这几天对霍乱的辨证论治有指导意义，所以就放在这里了。实际上，四逆加人参汤，桂枝汤，四逆汤，四通脉四逆加猪胆汁汤，并不是专门儿给霍乱病所立的方，霍乱病出现了这些方证的时候，我们可以用，但反过来说，不是霍乱病的时候，其他疾病出现了这些方证，我们同样可以用，所以方剂本身并不是治疗哪个疾病的专方。
霍乱的主症是呕吐而利，症状严重则损伤津液、阳气，若陷入于阴证，表现为下利清谷、脉微欲绝、手足厥冷，即使表证未解，如发热恶寒、内寒外热，也需要舍表救里，用四逆汤回阳救逆，即第388条、第389条。如果汗出而厥、四肢拘急不解，脉微欲绝者，已有脱象，表现为汗出、脉微欲绝，当加大回阳救逆力度，通脉四逆加猪胆汁汤主之。如果利止，属于利无可利，则加人参益气健胃生津，用四逆加人参汤主之，即第385条。如果吐利止，里证已不急迫，此时身痛未解，当从表证治疗，因津液已虚，不用麻黄汤发汗解表，用桂枝汤调和营卫，即第387条。
我们强调，不论是霍乱还是伤寒，治疗上都要辨证论治，不是哪个方专门治疗霍乱的，霍乱病也不存在哪个专方，先辨六经继辨方证，求得方证相应而治愈疾病。
霍乱病，如果出现了桂枝汤，我们就用桂枝汤去治疗。出现了四逆汤，理中汤，五苓散，这些方证都有可能。观其脉证、知犯何逆，随证治之，有是证用是方。就像我们说《伤寒论》的方子，也不是为了治疗新冠而设的，仲景的年代还没有新冠病毒，但我们为什么拿伤寒论的方子来治疗新冠有效的？这是因为我们坚持的就是辨六经、辨方证的思想。不过多追求疾病所谓的现代医学的病因，而更关注于疾病侵犯人体之后人体的症状反应。我们根据症状反应来辨证论治。
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