手把手教你精准置入经皮椎弓根螺钉！
01适应证/禁忌证
适应证：1.无须开放显露，经后路稳定/固定脊柱。2.适应的临床类型举例：前路椎体次全切后需要重建后方稳定的；胸腰椎爆裂骨折的后方固定。
禁忌证：1.椎弓根直径太小，无合适椎弓根螺钉。2.透视成像显示差。3.肿瘤或其他软组织异常（感染、假性鞘膜突出）。4.先前皮瓣覆盖的区域手术时（相对），手术必须根据血管蒂和皮瓣的可行性进行规划。
02术前准备
1.评估覆盖预定手术入路区域的软组织。2.复查X线和（或）CT，以确定椎弓根的显像情况及大小。3.椎弓根螺钉的长度。4.确定相对于轴（横）面螺钉内侧向轨迹的近似值。这个角度由L5~S1处的高外侧角变为内侧角，在中胸椎处变化最小。
03特殊器械、体位和麻醉
1.麻醉一般是全身性的；但是，如果需要，可以使用局部麻醉。2.如果在固定过程中计划进行神经生理监测[用于检测探针和（或）螺钉]，则需要进行非麻痹麻醉。3.体位：俯卧或侧卧。( 1 )对于俯卧位，式带桩手术台是优化腰椎前凸的理想选择。确保患者平躺，避免术中椎体明显旋转。( 2 )侧卧位时，上方的椎弓根螺钉便于置入，如果需要双侧固定，可将手术台向腹侧倾斜15°，以便于下方椎弓根置钉（图1）。
图1 a. 侧卧位双侧置入椎弓根螺钉，将患者向腹侧倾斜15°~20°。b.下方椎弓根置钉时，避免因置钉的外倾角使器械被手术台阻挡。
4.椎弓根穿刺有多种方式可选。一次性穿刺针可广泛使用，且可与大多数空心螺钉系统中的导丝起使用。也可以使用导航对准椎弓根和插入导管，无须置入导丝。
5.如果使用穿刺针和导丝，请在患者手术巾洞口正上方和正下方放置海绵纱布（图2），但距离需足够近，以便导丝置入后将其固定于手术区外。应使用按扣/止血钳类仪器将牢牢固定在患者手术巾上。
图2 如果使用的是针和导丝，将海绵纱布直接置于手术洞巾的上方和下方
6.使用透视法行椎弓根插管时，请使用较长的 钳夹牢固固定 穿刺针，直至穿刺针的骨咬合度足以自行保持其位置不变为止。这些长型仪器可缩小您的双手和上肢暴露于γ辐射场的范围。
7.将穿刺针置入椎弓根需使用骨锤，且在准备好后通常需使用持针器来抓住并将导丝穿过针导管。
04手术技术
1.铺巾前后可进行切口规划，最好通过透视引导完成。
2.对于单节段固定，中线旁切口中点应接近椎间隙，也可在每侧椎弓根上做2个单独的切口。另一种方法是在一侧头向和尾向椎弓根之间以其间距为长度做一个切口，2~3cm应该足够；长度变化还取决于所用特定椎弓根螺钉系统（更具体地说，是延长套件）的体积。
3.采用中线皮肤切口时，必须采用较大的长度，以便皮肤和皮下组织向中线旁筋膜入路平移。不存在具体确定切口最佳长度的规则，因为皮肤和软组织活动性及患者体型对其影响很大。但是，如果双侧引入器械时皮肤切口过度拉紧，则可直接进行尾向或头向延长。
4.做切口前，用局部麻醉剂浸润规划切口和肌肉剥离区域。
5.如为中线旁皮肤切口，而非跨越多个弓根的切口，无论是否对每个椎弓根采用单一皮肤/筋膜入路，筋膜初始处理有两种基本方法可选。如果最初在置入穿刺针过程中并未切开筋膜，筋膜的张力有助于保持穿刺针的位置不变。笔者更赞成采用手指钝性分离法将筋膜切开至椎弓根螺钉起始点。这样可进行触诊，以便更准确地引导最初置入穿刺针，从而可减少椎弓根穿刺所需的透视次数。
6.采用触诊方法时，起始点通常可通过触及横突、小关节和脊柱关节接合点的乳突确定。理想的方法是使用正位（前后位AP）透视法确定正确位置，穿刺针针尖应位于外侧椎弓根皮质臂上或正外侧（图3）。
图3 在透视下可见椎弓根穿刺起始点为外侧皮质壁的“1”。当针尖在正位视图上达到“2” 时，其在侧位视图上应近似位于“2” 位置。当尖端到达AP视图上的内侧皮质壁“3”时，也必须刚好在椎体后壁的正上方，达到侧视图上对应的“3” 位置。
7.在头尾径上，应对准3点钟（左侧椎弓根）和9点钟（右侧椎弓根）位置。
8.使用斜角针尖穿刺针穿刺腰椎时，引导尖锐一侧朝向内侧，这样可让穿刺针停在内侧壁上。
9.相比之下，在穿刺胸椎时则引导穿刺针尖锐一侧朝向外侧， 以便其向上和外侧斜刺时，更加有效地停在横突上。
10.每次重新放置穿刺针时，请拍摄新的影像来确认其位置。
11.到达正确的起始点位置后，用骨锤将针尖锤入约5mm，以便骨骼保持其位置不变，而无须继续使用钳夹。
12.找到对侧起始点，并采用同一方法操作。对侧操作过程中拍摄的影像可用于确认同侧位置是否正确。
13.两个起点都创建且通过影像确认后，每次将穿刺针推进5~10mm，逐渐刺入椎弓根。这一步必须通过AP影像完成。应特别注意导针插入深度不小于25~30 mm过程中，此视图上的针尖都不得损伤内侧椎弓根壁。
14.在针尖抵达每个椎弓根内侧壁后，将C臂变换至侧视图，并确保针尖在椎体内且在椎骨后壁外。结合这两个视图和针尖位置可确认通过椎弓根的安全轨线（图3）。
15.如果难以看清AP影像上的椎弓根壁，可另外通过斜视椎弓根视图进行透视，这样可通过椎弓根通道获得正视图（图3）。正常的倾斜角度为水平角且因人而异，但在从腰骶交界处向头端移动时，角度会变小。
16.在穿刺针安全穿过椎弓根后，插入导丝前可涂敷止血剂。如选择通过注射器注入止血剂，重新刺入内置针会将该止血剂引入椎体，以便产生更大功效。
17.向骨骼中置入导丝，最初尝试用手小心推送导丝。在通过骨小梁时，应该能够感知。如果在遇到更硬或更致密的骨骼时，难以用手推送导丝，可在导管顶部上方15~20mm处使用持针器。握持骨锤式持针器按预定距离送入导丝，直至其到达导管进入点为止。
18.然后可取出穿刺针，这可能需重置手柄。注意要牢牢抓住导丝，同时将导管从椎骨中取出，以免同时拉出导丝。如果其他节段也穿刺时，将导丝弯曲固定防止移动。可在患者手术巾上使用和黏附各种固定装置。
19.插入导丝后，如果计划融合，可利用每段的尾端导丝作为关节突关节的参照物。可在 尾端导丝旁放置一个窄小的深部牵引器（如Gelpi或牵引器）或一个管状牵引器 ，用于显露小关节。然后可去除关节皮质骨，并在植骨后插入丝锥/螺钉。
20.置入所有导丝后，如合适，可用丝锥攻入椎弓根，必须注意不要进一步将导丝推送入椎体，这样可能会损伤前皮质。应单手拉住皮肤/筋膜边缘，对其进行限制，以免在此过程中发生偏移。在导丝上置入椎弓根螺钉时同样需注意。
21.如在插入螺钉前认为有必要使用丝锥攻入椎体，极少数情况下在椎弓根之外置入丝锥会有帮助或好处。例外情况包括终板下方骨质密集硬化的区域。
22.椎弓根螺钉应越过导丝插入，注意事项与适用于丝锥的相似。重要的是，在椎弓根螺钉抵达椎体（侧位影像上经过椎体后壁）后，将导丝完全缩回螺钉/螺丝刀或完全收回。这样可避免椎体内导丝扭结和（或）折断，以及防止导丝发生偏移，穿过前皮质层。
23.继续将螺钉插入最终位置，注意不要将钉帽推送入小平面（确认最终位置更多依赖于触感和影像引导）。
24.完成每个螺钉的插入后，测评每个螺钉尾部的高度，以确保达到预期差异高度。例如，在治疗脊椎滑脱时，头侧螺钉在切口中的位置应低于尾侧螺钉位置，距离大致与腰椎滑脱长度相当。
05建议和要点
1.请使用透视法找准切口位置，无论是中线还是旁中线，因为这样会缩短需切开的长度。从中线旁开约3个手指宽即可获得满足通路需求；但是，患者体型较大和（或）从皮肤到骨起始点的深度较大可能会影响远旁侧的中线旁皮肤切口，需要更偏外侧。
2.如果拟定内固定较长（高于4节），笔者赞成使用中线皮肤切口和旁中线筋膜入路行椎弓根穿刺。这样愈合后外观更加美观，但需考虑对腰背筋膜上方的皮下脂肪层破坏造成的凹坑采用浅表引流。
3.旋转病床获得目标椎体的最佳前后位（AP）影像，以减少C臂重新放置过程中透视影像的变异性。
4.请考虑使用斜角针尖穿刺针，因为这种穿刺针在椎弓根内更容易“操纵”。针尖的钝侧让其可从内侧椎弓根壁“掠过”。
5.在使用无刻度穿刺针时，抵达骨表面后，请在导管轴上距离皮肤或筋膜边缘约30mm的地方做一个记号（图4）。插入骨骼25~30 mm（到所画直线处）后，AP影像应显示针尖接近内侧椎根弓壁，但不会使其凹陷。如果这两种显示不明显，穿刺针很可能位置不理想。
图4 在起始点放置，其轴上标记在皮肤水平（a）和皮肤水平以上25°~30mm处（b）
6.无论是单独操作还是与手术助手/搭档一起操作，为最大限度地减少透视暴露，可以同时对两侧椎弓根穿刺。将穿刺针被骨质固定到适当位置后，将两针分别适量刺入，再分别进行透视。
7.用穿刺针将导管安全插入椎弓根后，取下穿刺针并将液化止血剂（如液化明胶海绵，即便没有凝血酶）放入导管。置入导丝前更换穿刺针，这样可在取下导管后产生一些止血效果，因为导丝难以阻碍椎体血液从起始部位流出。
8.注入液化止血剂之前，可以使用注射器从椎体中抽取几毫升骨髓抽吸物，然后可将其用于需要移植的材料。
9.如果使用骨水泥强化术及经皮螺钉，在通过导管置换导丝时，用湿海绵纱布或衬布向下擦拭导丝。这可擦除可能阻碍空心螺钉下旋入骨骼的骨水泥，并防止黏合，而黏合还可能导致导丝穿过椎体前皮质。
10.如果穿刺针从头至尾的轨线不甚理想，那么导丝的轨线也不太理想，则可以利用丝锥重新引导导丝。用丝锥穿刺椎弓根即可做到，当丝锥尖端抵达椎骨后皮质壁后，将导丝完全拉回丝锥。然后按照更理想的轨线进一步刺入丝锥。这一步完成后， 越过丝锥尖端进一步刺入导丝 ，然后按常用方法取出丝锥。
06陷阱和误区
1.放置头向椎弓根螺钉时必须更加小心，以免损伤未包含在融合段中的小关节。斜位透视图（椎弓根视图）通常也可用于显示小关节的轮廓，并确保椎弓根穿刺不存在发生这种损伤的风险（图5）。
图5 C臂的角度接近椎弓根的同轴外侧到内侧的角度。这可以直接观察椎弓根（a），并可以提供邻近小关节的视图（b），以确保针安全位于椎弓根通道内，不会侵犯小关节
2.当刺入30mm或者更深时，如果穿刺针位于椎弓根左右径中分线的外侧，穿刺起始点和穿刺轨迹很有可能太靠近外侧。
3.如果当刺入深度不到10~15 mm时，穿刺针针尖靠近椎弓根内侧壁，则轨线和（或）起始点很可能太靠近内侧。
4.切勿将 穿刺针刺入过深，因为这样形成的通道无法让导丝固定不变，并且可能损伤皮质或其他脏层。在未拍摄侧面透视图的情况下，请勿将穿刺针置入深度超过30~35mm的地方。
5. 穿刺针安全刺入椎体骨小梁后，进一步刺入椎体很少需要使用尖锐的导丝。通常不要使用尖锐导丝，尤其是对骨质减少患者穿刺时，因为这类患者更容易发生前皮质层意外穿透。
6.注意不要将导丝推送穿过椎体前皮质层。一旦发生这种情况，丝锥穿刺和螺钉置入过程中控制偏移的难度就会大幅增高，且在插入螺钉过程中需多次透视。
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