小柴胡汤合方治杂病

１慢性萎缩性胃炎———小柴胡汤合四君子汤、枳实芍药散加减

某，男，４１岁，于２０１４年２月２５日初诊。病人自述胃脘部痞满疼痛，甚则痛引两胁腹，食少纳呆，眠差，小便可，大便数日一行，经西医确诊为慢性萎缩性胃炎。刻下症见：面色晦暗，尤其眼窝下明显，舌暗，苔黄腻，脉弦细涩。拟以小柴胡汤合四君子汤与枳实芍药散加减，方药为：柴胡６ｇ，黄芩１０ｇ，清半夏６ｇ，生甘草６ｇ，党参１０ｇ，枳实１０ｇ，白芍１０ｇ，茯苓１５ｇ，炒白术６ｇ，当归１０ｇ，丹参２５ｇ，香附１０ｇ，陈皮１０ｇ，炒鸡内金１０ｇ，１剂／ｄ，水煎温服，早晚各１次，７剂。二诊时，患者表述药后胃脘部不适感明显改善，但仍偶而失眠，由于患者主症未变，故效不更方，原合方再配以夜交藤３０ｇ。三诊时，病人表示胃脘部症候基本缓解。

此少阳枢机不利，气滞于中而痞满疼痛，致使上焦不通而津液不行，故大便数日一次，应予以小柴胡汤和解少阳，使木不被土困，进而上焦得通则心下不满而欲食，津液得下则大便自下。又该患者胃脘痛年久不愈，罹及肝脾之络，并且其两目周围呈现环状黧黑，为血分有滞之象，应采用活血通络之法；加上食少纳呆，气血生化无源，无以奉养心脑，致使神志不宁而不寐，故治当以调气和血。枳实芍药散虽出自《金匮要略·妇人产后病脉证治篇》，但具行气散结、和血止痛之功，再合用陈皮、香附、四君子汤加减则行气活血、建中益气；因久病入络，方中伍以丹参入血份之药，活血有利于理气，从而达到“通则不痛”的效果；再配伍鸡内金健胃整肠、助益消化。此外，在治疗慢性萎缩性胃炎时，适量配以如当归之养血药以防理气药苦温香燥太过，劫伤肝胃之阴，使胃失润降，加重病情。全方共达健胃止痛、调和气血之功效。

２反流性食管炎———小柴胡汤合左金丸加减

某，男，３２岁，于２０１４年４月６日初诊。患者自述晨起反酸严重，平卧加剧，胃胀，口苦、口臭，便干、便难，小便黄，经西医诊断为反流性食管炎，由于西药治疗后胃部不适感加重，遂改寻求中药治疗。刻下症见：面色萎黄，腹不满，舌淡，苔微黄稍厚，脉细数。小柴胡汤合左金丸加减，方药：柴胡６ｇ，黄芩１０ｇ，清半夏６ｇ，生甘草６ｇ，生姜１０ｇ，红枣１０ｇ，黄连５ｇ，吴茱萸３ｇ，茯苓１５ｇ，炒白术６ｇ，煅瓦楞子１２ｇ，炒白芍１２ｇ，炒鸡内金６ｇ，陈皮１０ｇ，蒲公英１５ｇ，生黄芪１０ｇ，１剂／ｄ，水煎温服，早晚各１次，７剂。二诊时，患者自述药后胃胀明显缓解，晨起仍有反酸，于原方中去生黄芪、加枳实１０ｇ，白蔻仁６ｇ。三诊时，病人自述病情大部分改善。

反流性食管炎病位在胃，主要的病机为胃失和降。由于胃主受纳、腐熟水谷，胃气以降为顺，而胃胀、反酸、便秘皆为胃失通降、邪气壅塞胃肠而产生气滞、气逆之象，正如吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》所言：言胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠居于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可”。此病证符合《伤寒论》第２３０条之病机，予以小柴胡汤和胃降逆：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。配伍治疗吞酸、呃逆、上呕之常用方———左金丸，是用黄连之泻热来直折火热上炎之势，吴茱萸温胃降逆而引热下行，两药合用辛开苦降、泻火疏肝、行气止痛。两方相合，对于治疗肝胃气滞而郁热型之反流性食管炎尤其有效。方中再用瓦楞子制酸，炒鸡内金消食健胃，芍药、黄芪寓有黄芪建中汤之意，并少佐陈皮、蒲公英等理气、清热之品，使全方得以疏肝和胃，补而不壅。

３肝硬化———小柴胡汤合逍遥散合金铃子散加减

某，男，４４岁，于２０１３年２月２６日初诊。病患自述经某三级甲等医院诊断为“肝硬化”，平日肝区疼痛，胸胁胀满，背、臂时发酸麻胀痛，时感倦怠乏力，大便偏干。刻下症见：面色焦黑，舌质紫暗有瘀斑，舌苔厚腻，脉弦涩。生化检查：ＡＬＴ：４８Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ：４４Ｕ／Ｌ；Ｂ超示：弥漫性肝硬化，脾稍大。拟小柴胡汤合金铃子散加减，方药：柴胡６ｇ，黄芩１０ｇ，半夏６ｇ，甘草６ｇ，延胡索１０ｇ，川楝子６ｇ，茯苓１５ｇ，白术１０ｇ，黄芪１５ｇ，当归１５ｇ，白芍１５ｇ，白花蛇舌草３０ｇ，生薏苡仁３０ｇ，山甲５ｇ，鳖甲６ｇ，陈皮１０ｇ，鸡内金６ｇ。１剂／ｄ，水煎温服，早晚各１次，７剂，并嘱其药后用药渣热敷肝区。复诊时病人表示疼痛症状减轻，于原方随证加减。３个月后，患者诸症消失，在某三甲医院之检查结果为ＡＬＴ：３６Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ：２２Ｕ／Ｌ，Ｂ超所见：弥漫性肝硬化，胆胰脾肾未见异常。

此病患病性虚实夹杂，证属瘀血阻滞、脾虚运化失司，其病机为邪毒入侵，内舍于肝而肝血滞，肝木克土，脾气郁，气血不和，气滞、血瘀、痰阻，积聚成块；又肝木克土日久而脾虚气损，气血生化失健则气血俱亏；并且脾虚生湿，湿阻生痰，遂而痰与瘀互结。《医学从众录·心痛续论》中指出“乳下两旁，胸骨尽处痛者，乃上下阴阳不和，少阳枢转不利也，伤寒病中每多此痛，当助其枢转，和其气血，上下通调则愈矣，宜小柴胡汤加味”；又言“两胁之上痛者，少阳

之气不和也，宜小柴胡去参、枣加牡蛎、青皮之类”。根据“郁结者疏之，瘀积者活之，湿阻者化之，虚损者补之”的治疗原则，采用理气活血、益气软坚、疏木培土等攻补兼施的治法，拟用小柴胡汤配伍治疗痛证之要方———金铃子散，以金铃子、延胡索二药一气一血、一寒一温，疏肝泄热、行气活血，而方中再加以黄芪益气，当归、白芍补肝体、助肝用，生薏苡仁、白花蛇草利湿清热解毒，鳖甲、山甲攻坚散结，陈皮、炒鸡内金化痰理气消食，全方通畅气血，以鸣“调气以和血，调血以和气”之效。

４经行头痛———小柴胡汤合四妙丸加减

某，女，２６岁，于２０１３年２月２６日初诊。病人自述经常性经行前一周开始头痛至月经结束，经量少、质稠、秽臭，平时带下色黄，小便黄，腰腹胀痛，面起痤疮一年，痤疮颜色鲜红。刻下症见：面色晦暗，有黄褐斑，舌边红有瘀斑，苔薄略腻，脉细数。选小柴胡汤合四物汤与四妙散加减，方药：柴胡６ｇ，黄芩１０ｇ，清半夏６ｇ，生甘草１０ｇ，当归１０ｇ，白芍１２ｇ，川芎１０ｇ，生地黄１２ｇ，苍术１０ｇ，黄柏１０ｇ，怀牛膝１５ｇ，生薏苡仁３０ｇ，茯苓１５ｇ，炒白术６ｇ，土茯苓３０ｇ，败酱草２５ｇ，蒲公英２５ｇ。１剂／ｄ，水煎温服，早晚各１次，７剂。１个月后，患者陈述病情改善甚多。

《伤寒论》中对小柴胡汤证的论述中有“休作有时”之谓，其'休作有时’一证，即指所有发作性疾病，都是小柴胡汤之证。因此不仅“往来寒热”的休作有时可用小柴胡汤，其他只要有“休作有时”的情况如头痛、关节痛、胃痛、乃至腹痛等病证，都可用小柴胡汤治疗。因此，使用小柴胡汤，除“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之外，“休作有时”四字也是辨证的重点。此外，少阳枢机不利是经行头痛的重要发病机制，而肝郁脾虚是其缠绵难愈、反复发作的重要病机，故治疗当以和解枢机、养血疏肝、培土建中为根本。妇女以血为本，治病必治血，而四物汤扶正活血，为补血调血之祖方，小柴胡与四物汤相合则气血相和、阴平阳秘而头痛自愈。再加上四妙散清热利湿、健运脾胃，土茯苓、败酱草、蒲公英、徐长卿等药清热解毒、活血利湿。以上诸药相伍，共奏效如桴鼓之功。

５痫证———小柴胡合二仙汤加减治疗

某，女，５３岁，于２０１４年２月２５日初诊。患者自述两年前因车祸受惊，复因感冒而发热、抽搐，经治疗基本痊愈；于半年前复发，经常突然仆地，抽搐，口吐白沫，约每１５ｄ发作１次，或每因焦急郁怒而诱发；曾在省某院确诊为癫痫，给予苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮、卡马西平等药治疗，效果不佳。平时口苦口干，焦燥易怒，便秘。刻下症见：舌边红，苔薄

白，脉弦数。小柴胡合二仙汤加减，方药：柴胡６ｇ，黄芩１０ｇ，清半夏６ｇ，生甘草６ｇ，知母１０ｇ，黄柏１０ｇ，仙灵脾１０ｇ，巴戟天１０ｇ，生白术６ｇ，茯神１５ｇ，胆南星６ｇ，天竺黄１０ｇ，珍珠母１５ｇ（先煎），白芍１２ｇ，女贞子１５ｇ，１剂／ｄ，水煎温服，早晚各１次，７剂。二诊时，患者自认身体较为轻快，焦躁易怒次数降低，目前持续治疗中。

痫证其病在气、在血，病位在脑，涉及肝、肾。肾主骨生髓，充脑，藏真阴而寓元阳，为生命活动之根；又《素问·举痛论》中云“怒则气上”“恐则气下”“惊则气乱”，由于患者气机逆乱，导致气血阴阳不相顺接，是以作痫证，故以小柴胡汤调解气机、二仙汤双调阴阳，即用仙灵脾、巴戟天补肾壮阳、补益精血，知母、黄柏清泻肝火，以保肾阴，诸药相配，“阴中求阳，阳中求阴”；方中再配伍白芍、女贞子滋补肝肾，胆南星、天竺黄、珍珠母清热祛痰、安神定惊，从而气血阴阳调和，则诸症缓解。

６突发性耳聋———小柴胡汤合升降散加减

某，男，６０岁，于２０１４年２月２６日初诊。病人自述因知家中发生变故，突发耳聋，烦躁，口渴，腹胀，纳呆，便秘，小便黄。刻下症见：舌红，苔黄白相兼，脉数。采用小柴胡汤合升降散加减，方药：柴胡８ｇ，黄芩１０ｇ，清半夏８ｇ，茯苓１５ｇ，炒白术６ｇ，僵蚕１０ｇ，蝉蜕１０ｇ，姜黄６ｇ，生大黄６ｇ（后下），石菖蒲６ｇ，辛夷花１０ｇ，甘草６ｇ，１剂／ｄ，水煎温服，早晚各１次，７剂。二诊时，患者自述药后听力恢复，偶有耳鸣，出现咽痛，咳嗽，加桔梗１０ｇ，金银花１０ｇ，金果榄１０ｇ。三诊时，病人病情几乎改善。

《灵枢·根结》篇云：“少阳根于窍阴，结于窗笼，窗笼者，耳中也”，《素问·厥论》篇云“少阳之厥则暴聋”、及《素问·脏气法时论》篇云“肝气逆则耳聋不聪”，可知耳部为少阳胆经所循，若少阳经被邪气所郁则耳部病变。此人痰火郁结，以致清阳不升，浊阴不降，从而气滞血瘀，少阳枢机不利、升降失和，火郁于里，耳窍经脉痞塞而致聋，治当化滞疏机、升清降浊。升降散增加小柴胡汤上下通达的力量，小柴胡汤与升降散共伍使得全方药性趋于平和；方中再配伍辛夷花芳香通窍、石菖蒲豁痰化湿，于是得见气机疏利、升降相施、表里两清、周身气血流畅之疗效。