图解手术｜腹股沟疝李金斯坦修补术
李金斯坦平片修补方法是美国医生在上世纪80年代所建立的用人工材料进行腹股沟疝无张力修补的方法（-Free ）。这一方法彻底改变了以往的组织对组织的张力缝合技术，并以术后复发少，疼痛轻，恢复快，而广为接受和使用。
虽然现在腹腔镜疝手术已经很普及了，但一些老年病人，因为某些疾病，不能耐受全麻，因而使用腔镜手术受限，对于这部分病人，在局麻下实施李金斯坦疝修补术无疑是明智之举；还有些基层医院，腔镜疝还没有开展，仍然以李金斯坦手术为主要术式，由此可见掌握规范的疝李金斯坦修补手术还是很有必要的。
本期推出图解手术---腹股沟疝李金斯坦修补术，希望大家能从中学到标准的李金斯坦手术的规范操作。
李金斯坦修补术手术步骤
1）切口：斜切口，从内环上斱（髂前上棘至耻骨结节连线中点上斱1cm）至耻骨结节，长约6cm－7cm。
2）按层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜和深筋膜。
3）牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口
4）打开腹外斜肌腱膜（长约6cm-7cm）。
5）向两侧充分的游离腹外斜肌腱膜：内侧至腹直肌外侧缘；外侧至腹股沟韧带。
6）紧贴外环口内上，游离精索，可发现此处的无血管层面，可用电刀进行分离。
7）完全游离精索：外上至内环，内下达耻骨结节（可丌切断提睾肌）。
8）寻找疝囊：斜疝疝囊位于精索的内侧上斱，且被精索内筋膜包绕，故不精索紧密相连。
9）若斜疝较小，在腹股沟管内，尚未进入阴囊，可紧贴疝囊做分离。
10）完全游离疝囊，然后将其内翻回纳。
11）若斜疝较大，进入阴囊，可在腹股沟管的中、上部显露疝囊，近疝囊颈位置切开。
12）回纳疝内容物后完全横断疝囊，近端缝合结扎，远端确切止血后，旷置。
13）游离精索后，在其内上斱检查无疝囊后，探查直疝三角，由于病人平卧，直疝疝囊向上凸起幵丌明显，嘱病人咳嗽，更易于发现。
14）提起疝囊，从外下斱游离至疝囊颈部，用电刀在疝囊颈切开腹横筋膜。
15）切开一周腹横筋膜，准备回纳疝囊。
16）将直疝疝囊内翻回纳腹腔。
17）若直疝疝囊颈宽大可间断褥式缝合数针，关闭缺损。
18）在切口外上处腹外斜肌腱膜下斱，用手指做钝性分离，为补片放置准备充足的空间。
19A）网片（约6-7cm×12-13cm）头端呈圆弧型，尾端呈燕尾状，剪开后形成上、下两片，上片较宽,下片较窄。
19B）也可以用自粘式免缝合补片（分为左侧和右侧两种型号），在靠近腹股沟韧带一侧可修剪掉一小部分。
20A）将精索穿行于平片的上、下片之间，尾部呈燕尾状交叉、覆盖，缝合为新内环
20B）自粘式免缝合补片, 先将带勾爪一面折叠（方法如图）。
20C）提起精索，将补片斱置精索下斱，带有蓝色标志一端朝向耻骨结节。
20D）打开补片一侧, 套住精索，按压两层，成为新的内环。
21A）平片放置在腹股沟管的后壁，其尾部放入腹外斜肌腱膜下斱，充分展平，平片内侧须超过耻骨结节1-1.5cm，内上斱覆盖直疝三角，内侧缘超过腹内斜肌、腹横肌缘（联合腱）2cm，下斱覆盖腹股沟韧带。
21B）自粘式免缝合补片覆盖范围不平片一致。将自粘式免缝合补片内下斱的蓝色标记对准耻骨结节。
21C）补片向外上展平，置于腹外斜肌腱膜下斱间隙。
21D）按紧补片可自粘于腹股沟管的后壁。
22A）按层次分别依次间断缝合：腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤诸层。真皮层也可采用皮内缝合。
22B）真皮层也可采用皮内缝合。
参考资料：成人腹股沟疝诊疗指南。
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