桂林古本《伤寒杂病论》第25讲学习精要

中医传承讲习所第三期——桂林古本《伤寒杂病论》第25讲于2019年3月23日在重庆市中医院继续进行，由重庆华藏书院耿宏慧院长主讲。本次学习《伤寒杂病论卷第八》之“辨太阳病脉证并治下”。

此次总共讲述了7个条文：

1、问曰：病有藏结，有结胸，其状何如？师曰：寸脉浮，关脉小细沉紧者，名曰藏结也。按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

“结胸”者，邪由外致，多有表邪未解，误下而成，气强邪陷，水热互结，津凝气滞于胸腹膈膜之间，邪正相搏，结塞不通，故按之则痛，此为实。寸以候气而主上焦，寸浮者气强，关沉者邪结，中焦积寒内结，上焦不能降浊阴，有形结聚于胸腹之郭，其变多为有余。

2、何谓藏结？师曰：藏结者，五藏各具，寒热攸分，宜求血分，虽有气结，皆血为之。假令肝藏结，则两胁痛而呕，脉沉弦而结者，宜吴茱萸汤。若发热不呕者，此为实，脉当沉弦而急，桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤主之。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升 人参三两生姜六两 大枣十二枚（劈）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤方

桂枝三两（去皮）当归二两 牡丹皮三两桃仁二十枚（去皮尖）枳实二两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

“藏结”者，病自内生，藏气结塞，不必有形之物皆结聚于藏体。荣卫痹着于经合之界，经者，十二经也，合者，藏合，如经合脉，肺合皮毛等。其变多为不足，此为虚。凡藏结之变，必血胜气负，何以故？荣卫偕行，气为血帅，气运血之力不足，故血痹，而后气为血阻，故其病在脉内，故有气结，不同于结胸，邪实之津凝气结于脉外，有浅深缓急之别，即血凝为气结之因。

气动无形，血流有质，无形者不能自结。其脉寸浮关沉，亦与结胸无异，加以脉小细紧，则阴邪独结而无阳也。关主中焦，人之卫气，出于下焦，升清阳于浊阴者，中焦也，宗气出于上焦，降浊阴于清阳者，中焦也。今关脉细小沉紧，则积寒内结，有阴无阳，是谓死阴，故名脏结。

“藏结者，五藏各具，寒热攸分，宜求血分，虽有气结，皆血为之”者，心肝脾肺肾五藏俱可藏结，可以一藏结，也可二藏结，三藏以上结者多为难治。因人体异秉，有从寒化或从热化之区别,故寒热攸分。藏结者病在脉内血分，与结胸邪实之津凝气结于脉外者，有浅深缓急之别，即血凝为气结之因。

“假令肝藏结，则两胁痛而呕，脉沉弦而结者，宜吴茱萸汤”者，肝为藏血之藏，故血涩气结，多自肝始，肝经循行于两胁，藏气之流行中阻，血结而气痹不通，正邪分争，相搏为痛，此则痛由内生，不同于结胸按之始痛。癸水寒则乙木不升，乙木不升故甲木不降，甲木上逆而克戊土降浊之令，故呕。脉沉弦则病在肝；按之结塞，故知气为血阻。以脉不数不实，故知藏气之虚寒；不浮不紧，故知无表证，宜用吴茱萸汤。吴茱萸入足阳明胃经、足厥阴肝经，暧肝降胃逆而止呕吐，开冰解冻，化血分之寒凝；人参补肺生精，培土补中，助真气以流转；生姜、大枣，宣胃和中，气畅血融，藏结解矣，此言肝藏结之属虚者。

“若发热不呕者，此为实，脉当沉弦而急”者，此处“发热”，指胁下痛处发热，为血痹不行，阳气郁而化热，此热非客邪所至；胃气虚则呕，胃气实则降，故不呕；证实而脉象亦实，脉当沉弦而急指脉如引绳，血阻而气欲强通之象。

“桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤”，桂枝、当归，和荣通脉，佐丹皮清血痹化热之邪，以桃仁通血分有形之结，加枳实开降气结，直达下焦者为使，则发热胁痛诸证皆愈。此温通之剂，血寒则结，血热则散，今以血结令阳气不行，郁则化热，非热邪之使血结，故治法仍藉桂枝、当归温通之剂；若迁延不治，化热久则血汁枯，正虚邪胜，治之较难。此言肝藏结之属实者

3、心藏结，则心中痛，或在心下，郁郁不乐，脉大而涩，连翘阿胶半夏赤小豆汤主之。若心中热痛而烦，脉大而弦急者，此为实也，黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤主之。

连翘阿胶半夏赤小豆汤方

连翘二两 阿胶一两半 半夏半升（洗）赤小豆三两

上四味，以水四升，先煮三物，取二升，去滓，纳胶烊消，温服七合，日三服。

黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤方

黄连三两 阿胶二两 半夏半升（洗）桃仁二十枚（去皮尖）茯苓三两

上五味，以水五升，先煮四味，取二升，去滓，纳胶烊消，温服一升，日再服。

“心藏结，则心中痛，或在心下，郁郁不乐，脉大而涩，连翘阿胶半夏赤小豆汤主之”者，心部于表，其气居中，外通包络，以为宫城。以膻中为臣使之官，喜乐出焉。五藏皆司神志，心主喜、而心为藏神之主，故心气和适，则喜乐生矣，心气郁结则意境萧索。血涩而气行中阻，使神伤为痛。郁郁不乐者，反心神喜悦之令，故知心气之结塞不舒。脉大而涩者，大之与洪，皆属于心，大为气盛，洪则血气俱盛，涩者血虚，心脉以洪大而长为平；但大不洪则血弱，举大按涩则血痹。以心为血藏，故血不足者为虚；以心为火藏，故虚而仍从热化，宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主之。连翘入心与包络清心气之浮热，阿胶滋荣阴之枯燥，半夏通液以降气，赤小豆入小肠膀胱两经，利水除湿消肿，专入血分而行血，血濡气畅，经隧无阻，心气四布，藏结和矣。此言心藏结之属虚者。

“若心中热痛而烦，脉大而弦急，此为实，宜黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤主之”。血郁化热，心阳偏盛，故心中热痛而烦。大为气充其血，弦则血凝其气，既大复按之弦急，知气盛而血分更实，有持实击强之象，宜黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤主之。黄连、阿胶泻心火以育荣阴，半夏、桃仁降逆气而通血结，茯苓利水，导火气下行；以心为生血之藏，故通结皆佐补血之品。此言心藏结之属实者。

4、肺藏结，胸中闭塞，喘，咳，善悲，脉短而涩，百合贝母茯苓桔梗汤主之。若咳而唾血，胸中痛，此为实，葶苈栝蒌桔梗牡丹汤主之。

百合贝母茯苓桔梗汤方

百合七枚（洗，去沫）贝母三两 茯苓三两 桔梗二两

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

葶苈栝蒌桔梗牡丹汤方

葶苈三两（熬）栝蒌实大者一枚（捣）桔梗三两 牡丹皮二两

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

“肺藏结，胸中闭塞，喘，咳，善悲，脉短而涩，百合贝母茯苓桔梗汤主之”者，悲者，肺之情志也，肺在情志主悲，故肺藏结则善悲，气结则忧愤；喘咳者，胸中闭塞，令上焦不通，使肺气不能外布，呼吸促而为喘，逆气上而为咳，故知为肺气结塞之候。脉短而涩者，短则气结，涩则血滞；短而涩者，肺藏气结也，宜百合贝母茯苓桔梗汤主之。百合解肺中浊气热毒，贝母利肺中郁结痰涎，茯苓利水而除痰，桔梗排浊而通窍，除肺家蓄积之腐秽，藏气清而诸证解矣，此肺藏结属虚者也。

“若咳而唾血，胸中痛，此为实”者，肺气郁结之甚，则气血两郁，肺气上逆迫血上行则咳血，病虽生肺部，而根原于胃逆，其胸中之痛，实为甲木克戊土而为痛，化相火刑肺金而生热，蒸炼津血化为脓秽，宜葶苈栝蒌桔梗牡丹汤主之。此葶苈子破肺中之痈脓，栝蒌开胸中之痰结，桔梗散结滞而消肿硬，化凝瘀而排脓血，丹皮行血而清荣热，排其瘀浊则邪退而正自安。此肺藏结属虚实也。

5、脾藏结，腹中满痛，按之如覆杯，甚则腹大而坚，脉沉而紧，白术枳实桃仁干姜汤主之。若腹中胀痛，不可按，大便初溏后硬，转矢气者，此为实，大黄厚朴枳实半夏甘草汤主之。

白术枳实桃仁干姜汤方

白术二两 枳实二两 桃仁二十枚（去皮尖）干姜一两

上四味，以水五升，煮取二升，去滓，分温再服。

大黄厚朴枳实半夏甘草汤方

大黄三两 厚朴三两 枳实三两 半夏一升 甘草一两（炙）

上五味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

“脾藏结，腹中满痛，按之如覆杯，甚则腹大而坚，脉沉而紧，白术枳实桃仁干姜汤主之”者，脾气主中而司运化，其身形外合之界在于大腹，故脾藏气结则，按之如覆杯，甚则腹大而坚，气血俱结，脉象当沉而紧。

脾气主中而当司运化，其身形外合之界在于大腹，故脾藏气结，则腹中满痛，按之有形如覆杯，痛甚则吐黄水。腹中满痛者，胃气阻于中焦；按如覆杯者，谷精结于脾络，津液凝结，气痹不通，正邪相搏，结处微凸而大如杯覆，非全腹胀大也，脉象当伏而紧，伏者中气结塞，升降失常；紧为紧实之象，气血俱结，故按之紧实，非表邪之左右弹也，宜白术枳实桃仁干姜汤主之。干姜、白术温运脾阳，枳实、桃仁，通利气血。以藏结必连血分，故桃仁使达病所，若以破气消痞，则气愈耗而血愈结，中满之变成矣。此言脾藏结之属虚者。

“若腹中胀痛，不可按，大便初溏后硬，转矢气“者，若腹中胀痛不可按者，此为胃实，大便必初溏后硬。凡粪下初硬后溏者为虚，大肠枯约而胃气虚寒也；初溏后硬者为实，先溏者，肠不纳精；后硬者，胃转燥化。因胃燥使脾家实，迫令腐秽自去，故见先溏后硬之象，必粪前后矢气极臭，痛胀随减。脉象必伏而紧数，此谷气内实，气血俱盛，宜大黄厚朴枳实半夏甘草汤主之。枳实、厚朴，双解气血之结，半夏通降水液之阻，君大黄以攻坚通血破气，和甘草而缓下，诛罚无过，中病而止，邪退正复，则易愈矣。此言脾藏结之属实者。

6、肾藏结，少腹硬，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊，脉沉细而结，宜茯苓桂枝甘草大枣汤。若小腹急痛，小便赤数者，此为实，宜桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤 桂枝四两 甘草二两（炙）大枣十五枚（劈）

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

桂枝茯苓枳实芍药甘草汤方

桂枝三两（去皮）茯苓二两 枳实二两 芍药三两 甘草一两（炙）

上五味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

“肾藏结，少腹硬，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊，脉沉细而结”者，肾主藏精而司动气，外合身形界位于少腹，肾气寒则下焦少气以温分肉则隐隐痛，津气凝结则按之如有核，相火不时疏泄故小便乍清乍浊，脉沉而细属肾，血凝气结故脉沉细而结。

肾主藏精而司动气，外合身形之界位居少腹。少腹者，络脉之会，以血海而胎生气之原，故肾以一藏乃具水火之用。命火衰则脾络寒凝，血海寒则下焦少气以温分肉，故令少腹按之结硬，癸水寒则乙木下陷而克己土，故隐隐痛；少腹硬而按之有核者，脾络津液之凝泣也；乙木者，厥阴风木也，陷于水中而行疏泄之功，愈郁而欲行疏泄，故小便乍清乍浊；脉当沉细而结，沉而细者属肾，按之结者，血凝而气阻也。宜茯苓桂枝甘草大枣汤方，癸水寒加附子，瘀热加丹皮，其中附子、茯苓温肾气以利州都，丹皮、桂枝，清血热而达荣郁，肾肝皆主下焦，同位少腹，肾气痹则络血亦阻，盖相因也，此言肾藏结之属虚者。

“若小腹急痛，小便赤数者，此为实”者，乙木枯燥，郁而疏泄，故筋脉拘急，气强与血郁相搏，故为急痛；相火下行泄于膀胱，故小便赤数。脉应沉紧而急，紧为紧实之象，急者如引绳乍张；紧而急，血实气壅，沉紧而急，故责在肾也。宜桂枝黄茯苓枳实芍药汤主之。此言肾藏结之属实者。

7、藏结，无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也；饮食如故，时时下利，舌上白苔滑者，为难治。

藏结实证，多兼痛处发热，今不往来寒热，无阳证，证属纯寒，故不可攻。凡病在阳则躁，在阴则静，藏结而气血相搏，必有躁动不安之象，若其人反静，此属荣寒气陷，但寒无热，故不可攻。舌苔热实则躁，虚寒则滑。故知舌上苔滑，肺脾同虚寒，纯阴寒之症，藏寒宜温，故不可攻。

饮食如故者，胃能消谷也；时时下利者，脾不纳精也。脾病而胃不病，故能食且复下利。所以然者，肝脾之气主升，肺胃之气主降，脾精上输于肺则津夜四布，肺气下通于肾而水道通调，脾精合肝络以上行，肺气并心脉而下降。脾气结则土不克水，脾不纳精，令二肠水谷不分；肺气结则金不制木，即气不行血也，络郁血痹而风动。故两藏同结，

心窍于舌，白胎滑者，肺脾同虚寒，纯阴寒之症，心火败而肺津凝也。金性收敛，得火以温之，则雾气飘洒而不凝，所谓相克而实相成也。火衰则肺气不布，而津液郁浊，胶塞心宫，故舌上胎生。滑者，气滞而津凝也。土燥则津枯而黄涩，金湿则液凝而白滑，寒热之分也。舌胎白滑，火败金郁，是以难治。此言肺脾两藏之结也。

藏结证治，有一藏独结者，亦有两藏同结者，也有三藏同结者：

医案一：肝肾两藏结

医案二：肺肝两藏结

医案三：肺肝心三藏同结

医案四：肝藏结兼新邪

医案五：肝脾两藏结

附：中医传承讲习所由首届全国名中医、重庆医科大学王辉武教授多年倡导，在重庆市中医院党政领导班子鼎力支持下，李群堂主任携手重庆华藏书院耿宏慧院长于2017年2月25日正式创立，讲习所以“讲真理，说实话，传真实功夫”为宗旨。邀请市内外知名中医学者为学员授课，并坚持向社会免费开放。课程以中医经典如《伤寒杂病论》等的系统讲授为主，兼及脉学、推拿、针法等特色专题讲座、短期集训等多种形式，从2017年第一期首次开办“四圣心源”班，授课讲座38期，受众两千余人次，到2018年第二期增至4个班次，分别是桂林古本《伤寒杂病论》班、汉传经方实训班、西俭脉学班、小儿推拿班，授课讲座百余场，受众近万人次。学员既有全市各中医院的中医师和西学中人员，也包括各大型综合医院、民营中医馆的同仁。中医传承讲习所是培养铁杆中医人才的平台，是传承重庆中医药事业、推动中医药学术进步的重要力量。

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