胸痛患者——评分
目前常用的评分有TIMI评分（the thrombolysis in myocardial infarction）和GRACE评分（global registry of acute coronary events），这两个评分被多个指南推荐应用，同时值得注意的是，大多数的危险分层方案都是基于ACS为基础以评估高危的患者，对于低危胸痛患者的识别能力不足，因此针对急诊急性胸痛的危险评分出现了–––HEART评分。
（1）TIMI评分
TIMI评分是一个广泛应用并被高度评价的用于胸痛患者危险分层及预测预后的危险评分系统。根据ACS疾病谱亚群其评分有所不同，主要有针对STEMI的TIMI评分和UA／NSTEMI的TIMI评分的两个评分系统，推荐用于急诊急性胸痛患者危险评分为UA/ NSTEMI评分系统，该评分共有7个项目，每个项目1分，总分是0~ 7分（表1）。此评分所有数据来自心电图和临床特征，简单而且容易获得，适合于急诊室的应用，TIMI评分已被证实能准确地对高危胸痛患者进行危险分层和预测其长期和短期不良心血管事件发生率（MACE）。但该评分也有其不足之处，其中'冠脉狭窄≥50%'一项对于缺乏冠脉影像资料的患者来说，预测效能可能欠佳。此评分系统未纳入某些与心肌损伤预后不良等相关的因素（Killip分级、血压、脉搏），这可能会降低其准确度。此外，对于TIMI评分最低的患者（如TIMI评分0~ 1），额外的风险分层仍然存在的，因为在此组中的事件发生率不可以忽略不计。香港中文大学进行了一项关于TIMI评分预测急诊室胸痛未明中国患者MACE的研究显示，绝大部分发生MACE的胸痛患者TIMI评分都升高，但是仍有4.3%TIMI评分为0~ 1分的患者30 d内发生了MACE。可见，TIMI评分不能完全准确地预测低危患者的30 d MACE的发生率。
（2）GRACE评分
GRACE评分来源于前瞻性多中心的临床研究，研究对象是全球的ACS注册患者，适用人群广泛。GRACE评分对ACS患者进行连续性地全面评估，有入院时（in-hospital GRACE）评估和出院时及长期预后（long-term GRACE）评估，符合临床ACS患者的管理要求。GRACE评分变量涵盖了年龄、心率、血压、Killip分级等多项心血管独立危险因素，而且GRACE评分全部变量均为客观指标，结果不受研究者的主观思维影响。尽管有研究表明GRACE评分精确度高于TIMI评分，但是，由于其项目多，使用比较复杂，计算时需借助计算器或GRACE评分的在线软件系统。研究项目中包含有肌酐的测定，并非所有患者都有此项检查结果，因此，缺失数据较多，Lyon等的研究中急诊室胸痛未明患者仅有76％的病例能完成此项评分。因而，GRACE评分用于急诊胸痛患者的危险分层有一定的限制。
（3）HEART评分
HEART评分共有5个变量，分别为：病史（history）、心电图（ECG）、年龄（age）、危险因素（risk factor）、肌钙蛋白（troponin）。HEART评分数据是来源于荷兰4所医院共2 161例急性胸痛患者的一项回顾性多中心的研究。HEART评分是首次以急诊室胸痛患者为研究对象的危险评分。此评分最大的优势在于'病史'这一项，将典型的ACS症状纳入了考虑范围，更符合胸痛患者的早期危险分层流程。HEART评分每个变量有3个分级，得分分别是0、1、2分，不同于TIMI评分仅是二元变量无权重程度之分，而比GRACE评分更为简单。HEART的系列研究结果认为，HEART评分既能识别低风险患者让其早期安全出院，也能发现潜在高风险患者以利于得到早期介入治疗。HEART评分在0~ 3分，发生MACE为0.99%，建议该类患者出院观察；评分为4~ 6分，MACE为11.6%，建议该类患者留院观察；当HEART评分为7~ 10分时，MACE达65.2%，建议该类患者住院治疗。同时，HEART评分对于TIMI评分为0患者的预后也同样具有很好的预测效能。
以上三种评分，各有各自的特点和优势，急诊胸痛的危险分层策略，不仅可以识别高危胸痛患者，准确评估其预后，以避免临床的治疗不足，同时也可以识别低危胸痛患者，避免对其的过度诊断和治疗，使医疗资源合理利用。
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