临证常用通络十三法

贾文魁 山西省中西医结合医院
·汉代张仲景之旋覆花汤、大黄虫丸、抵挡丸等虫类药方剂开通络治疗之先河。清代叶天士提出“久病入络，久痛入络”的理论，为许多慢性病用通络法治疗提供了理论依据。
·通络之法可总括为“虚则补之”使之通，“实则泻之”使之通，“先去其血脉而后调之”。
络者，络脉之谓，是经络系统的主要组成部分。张景岳说阳络“浅而在外”，阴络“深而在内”；叶天士说“阴络乃脏腑隶下之络”。因之许多发生于体表“阳络”的疾病及产生于体内“阴络”的杂病均可从通络着手予以治疗。笔者总结古今医家应用通络法的经验，大致有行气通络、益气通络、养血通络、活血通络、祛风通络、散寒通络、除湿通络、化痰通络、温阳通络、滋阴通络、温经通络、辛润通络、搜剔通络十三法，现简述于下。
1 活血通络法
活血通络法乃为脉络血行不畅而设，是最基本的通络方法。许多原因如情志内伤、感受外邪、外伤出血、久病正虚等，都可导致血行瘀滞的发生。身体各处如脏腑经络、头面胸腹、四肢百骸等均可出现血瘀络阻的表现。活血化瘀、行血通络法具有祛除瘀滞、改善血行、畅通脉络的作用，常用代表方剂有桃核承气汤、复元活血汤、丹参饮等。临证可根据瘀血发生的原因及病变部位具体选择相应的方药。
2 行气通络法
血液的循行与心、肺、肝等关系密切。肝主疏泄，是调畅全身气机、推动血液运行的主要脏器，其功能正常，则气机条达，气血调畅，经络通利。若肝失疏泄，则气的疏通和畅达出现障碍，从而形成气机郁滞。气行则血行，气滞则血行不利，进而形成脉络不畅。方用四逆散、柴胡疏肝散、金铃子散、天台乌药散等加减治疗。
气行血行，气滞血瘀，因而治疗气滞所致之络脉瘀阻者，行气通络法与活血通络法常常并辔而行。常用的行气活血通络的代表方剂是血府逐瘀汤，有报道应用该方加减治疗冠心病、脑中风、高血压病、高脂血症、脑动脉硬化、慢性盆腔炎、慢性前列腺炎、血栓性静脉炎、视网膜静脉血栓形成、更年期综合征以及失眠、眩晕、胁痛、腹痛、头痛、偏头痛、三叉神经痛、痒疹、痛经、闭经、产后恶露不尽、癥瘕等均有较好疗效。
3 益气通络法
气是维持人体生命活动的最基本物质，对于体内津液、血液等的生成、输布、排泄及脏腑、经络等组织器官的正常生理活动均起着推动、激发和温煦的作用。血属阴主静而不能自行，其运行有赖于气的推动，气虚则血行迟缓，脉络不畅，以致脏腑、经络、筋肉的血运障碍、功能失常。气虚失运、推动无力以致血行迟缓、络脉失于温煦者，可用保元汤、补中益气汤、益气聪明汤类加减治之。
气为血之帅，气旺则血行，所以因气虚而致脉络瘀阻者，益气通络法与活血通络法亦常联袂配伍。常用的益气活血通络的代表方剂是补阳还五汤。该方是治疗中风之气虚血瘀证的经典有效方剂。现代研究表明，气虚血瘀是冠心病、高血压、脑梗死及肿瘤等多种疾病的重要病机。许多医家对补阳还五汤临床治疗经验进行总结并做了大量的实验研究，认为该方具有抗血栓、改善血液流变、抗血管损伤及保护血脑屏障、抑制兴奋性氨基酸毒性、抑制炎症因子的释放、清除自由基与抗氧化作用、抑制细胞凋亡、促进神经元再生等改善脑供血及保护神经细胞结构和功能的作用。
4 养血通络法
《难经》说“血主濡之”，《内经》说“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。说明血具有营养和滋润的生理功能，血液亏虚则脏腑百脉失养、脉道失充、经络失滋，而出现头晕眼花、心悸失眠、手足麻木、面色无华、爪甲苍白、肌肤干燥、毛发干枯等络脉血虚乏养的病症。治以养血和营为主，方用四物汤、归脾汤等化裁。
5 滋阴通络法
阴虚是精血及津液亏损的概括，多见于劳损过度、久病失治或热病之后。精血津液是维持生命活动的重要营养物质，精亏血少、津液不足均可造成体内营养匮乏，阴分不足，缺少滋润，久病入络，脉络失充、失养、失荣。心阴虚而心失所养者，方用天王补心丹；肺阴虚虚火灼伤肺络者，方用百合固金汤；胃阴虚胃脘隐痛者，方用加味麦门冬汤；肝肾阴虚者酌情选用六味地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸及左归饮、大补阴丸等。
6 温阳通络法
阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力，具有温养全身组织、维护脏腑功能的作用。阳虚生寒，阳气虚就会导致生理活动减弱和身体机能衰退，出现畏寒肢冷、精神不振、少气乏力等阳气虚衰、推动无力、温煦不足的病证。肾为先天之本，中寓命门之火，肾阳不足则阴寒内生，影响络脉畅通，阳气不得畅达。治宜温补肾阳，方用肾气丸、右归饮、右归丸、二仙汤等。
7 祛风通络法
风邪致病有外风、内风之别。外风袭表，邪郁皮肤，或留连肌腠，甚则深入筋骨关节，营卫失和，脉络不畅，可见头疼恶风、肢体麻木、肌肤瘙痒、颈项强直、肌肉酸困、筋骨挛痛、屈伸不利，或口眼歪斜、角弓反张等证候，治以疏散外风为主，临证可据情选用桂枝汤、九味羌活汤、柴葛解肌汤、消风散、牵正散、小活络丹等；内风有肝风内动、热盛动风及阴虚风动、血虚生风之分，肝风内动者方用镇肝熄风汤，热盛动风者方用紫雪丹及羚羊角汤，阴虚风动者方用大定风珠，血虚生风者方用四物汤加味。
8 散寒通络法
外感阴寒邪气，寒邪侵袭肌表，可见头身疼痛、恶风无汗、脉浮紧等寒邪凝滞经脉、经气不利、腠理闭塞、寒主收引、阳络郁滞不通、不通则痛的表现，可用麻黄汤等发汗散寒；过食生冷寒凉或寒邪直中、阴寒内生，可见脘腹冷痛、形寒肢冷、面色白、倦卧少动、大便稀溏、脉沉迟等寒邪凝结、阳气受损、温煦失职、阴络壅遏不畅、升降失常的表现，可用理中汤、吴茱萸汤等温中散寒。寒邪得祛，络脉畅通，则诸证自愈。
9 除湿通络法
湿邪致病有重浊、黏滞及阻遏气机、损伤阳气的特点。湿邪侵袭肌表，阳气不升，营卫不和，则见头脑昏沉、如裹布帛；湿邪阻滞经络关节，则见肌肤不仁、关节疼痛、肢体沉重；湿邪影响气机升降，经络阻滞不畅，则见胸闷脘痞、食欲不振、纳谷不馨；湿邪困脾，运化无权，水湿停聚，则见水肿、尿少等。湿邪在表、营卫受阻者，以羌活胜湿汤发汗解表、祛湿通络；湿邪内阻、三焦不畅者，以三仁汤宣畅气机、化湿通络；水湿内停、水肿尿少者，以五苓散温阳化气、利湿通络；脾失健运、聚湿成饮者，以苓桂术甘汤健脾温阳、渗湿通络。
10 化痰通络法
痰饮是体内水液代谢障碍所形成的病理产物，多由外感六淫、内伤七情或饮食劳倦等以致肺、脾、肾及三焦等脏腑气化功能失常、水津停滞积聚而成。痰饮形成阻滞于经脉则影响经络的功能及气血的运行，可致肢体麻木或半身不遂，头晕头痛或癫狂痫症，瘰疬痰核或阴疽流注等。脾不健运、聚湿为痰者，治宜燥湿化痰，以二陈汤、导痰汤、涤痰汤等为基础方；火热内郁、炼液成痰者，治宜清热化痰，以温胆汤、滚痰丸、消瘰丸等为基础方。
11 温经通络法
血得热则行，遇寒则凝。温经通络法主治寒滞经脉或阳虚失于温煦、血脉涩滞不通等原因所致的筋骨关节疼痛、形寒肢冷、麻木不仁等证，常选用味辛甘、性温的中药组方。如桂枝芍药知母汤中用桂枝以治“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”；黄芪桂枝五物汤用桂枝以治“身体不仁，如风痹状”；阳和汤中用肉桂以治阴疽或贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等属于阴寒证者等。
12 辛润通络法
辛润通络法见于叶天士《临证指南医案》，以旋覆花汤为主方，常用当归、桃仁、柏子仁、红花、赤芍、丹皮、郁金、茜草、泽兰、旋覆花、小茴香、肉桂、鹿角霜等组方，诸药合用，既可通络又可润养，寓缓攻与通补于一炉。辛润通络法的创立为许多疑难杂病的治疗提供了新的思路与方法，常用于因情志不畅，气滞血瘀，肝失调达，络脉失于濡养导致的各种慢性疾病如胃痛、胁痛、郁证、咳血、发黄等病证。
13 搜剔通络法
搜剔通络法是指在辨证论治的基础上，根据病情适当配伍具有深搜细剔之性、善于攻逐走窜的虫类药物，起到搜剔疏利、通经达络、息风止痉、通络止痛、攻坚破积、散结消癥之效，用于风证、痹证、痛证以及癌症等沉疴痼疾、疑难杂症的治疗。常用药有白花蛇、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、蜂房、土鳖虫、蝉衣、水蛭、守宫等。
小结
清代医家叶天士提出“久病入络，久痛入络”的络病理论，为许多慢性病应用通络法治疗提供了理论依据。而张仲景之旋覆花汤、大黄虫丸、抵挡丸等用虫类药的方剂实已开通络治疗之先河。中国工程院院士吴以岭认为，络病不是一个独立的病种，凡是符合久病、久痛特点的都可以称为络病，如心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、风湿免疫类疾病等，都可以用络病理论解释。吴以岭将络病发病特点归纳为“久病入络、久痛入络、久瘀入络”，病机特点是“易滞易瘀、易入难出、易积成形”，并把常见络病总结为“络气郁（虚）滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、热毒滞络、络息成积、络脉损伤、络虚不荣”八类证候，指出八类络病证候临床表现为疼痛、痹证、麻木、痿废、瘫痪、出血、水肿、斑疹等。
通络之法虽有如上多种，但可概括为：“虚则补之”使之通，“实则泻之”使之通，“先去其血脉而后调之”。正如清代郑钦安《医学真传》所云：“夫通则不痛，理也。但通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”以平为期。