六、不整脉的特征及中医治疗探讨
六、不整脉的特征及中医治疗探讨
(一)脉的概念
中医学认为：“夫脉者血之府也，”“诸血者，皆属于心。”“心者，生之本，其充在血脉”，“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流……”。指明脉为血脉，源出于心，而脉搏是心动能的具体表现。
“壅遏营气，令无所避，是为脉。”这是说明血管的缩张，血液来时壅遏血营则脉管必然扩张，血液过后则脉管回缩，其脉管的一张一缩，引起波动，是产生脉动的又一因素。
“脉乃血脉……资始于肾，资生于胃。阳中之阴，本乎营卫。营者阴血，卫者阳气。营行脉中，卫行脉外。脉不自行，随气而至。气动脉应，阴阳之谊。气如橐跃，血如波澜，血脉气息，上下循环。”明确地阐述了血在脉中，随气运行以及脉搏的产生是资始于肾间动气，资生于胃中谷气的情况，从而心脏、血管、血流、脉气四者结合，形成血行往复，脉动不息。
脉诊是中医诊断疾病的一种重要方法，它可以考气血的盈亏，参阴阳的盛衰，探内脏的病变。明邪正的虚实；为辨证指出了方向，为施治找到了依据。故《素问·脉要精微论》说：“微妙在脉，不可不察”。
(二)不整脉的特征与脉机
1.结脉的特征与脉机
结者滞也，是形容脉搏的波动遇有停歇，阻碍之势。
(1)《难经·十八难》：“结者，脉来去时一止，无常数”。
(2)《伤寒论》:“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结”。又“脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也”。
(3)《脉经》“结脉，往来缓，时一止复来”。
(4)《濒湖脉学》“结脉缓而时一止”。
这些关于“结脉”的记载说明：(1)“结脉”的速率缓慢，脉搏跳动60-70次/分；(2)节律不整，但有两种情况：偶而出现一次间歇，上无定数；或一次间歇后有若干微弱快速，次数不清的搏动，因而脉搏表现强弱不等，节律不齐。
结脉的机理：一由气血痰食饮邪积滞不散，阻碍血行所致。心阳阻滞，脉来迟缓中止；一由气血渐衰，精力不断，心阳不振，因之气亏则血流不畅以致迟缓中止。一由久忧暴惊，七情郁结，气机受阻而见结脉。
2.代脉的特征与脉机
代，替代也，如力不支给，欲求代也。
(1)《伤寒论》“脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也”。
(2)《脉经》“代脉，来数中止，不能自还，因而复动”。
(3)《濒湖脉学》“动而中止，不能还，复动因而作代者”。
(4)张景岳认为：“忽见奂弱，乍数乍疏，乃脉形之代，其断而复起，乃至数之代，两者皆称为代”。
这些关于“代脉”的记载说明，“代脉”的节律不齐：(1)脉搏歇止的时间长，(2)脉搏跳动歇止有规律，跳动一次有一个间歇，或跳动两次有一个间歇，或跳动三次有一个间歇，(3)歇止自还或不能自还是区别结代脉的要点，代脉间歇有常数，结脉间歇无定数。
代脉的机理，大致原因有：一是因脏气衰微，气血两虚，不能推运血行而致脉来歇止，不能自还，良久复来；二是因卒逢惊恐，跌打损伤，风家痈家，影响脉气，以致脉气不能相接所致；三是妊娠二、三月，谷入既少，血气尽并于胎息，是脉气不能连接而见代脉。
3.促脉的特征与脉机
促是形容短与速，如趋而蹶的状态。
(1) 《脉经》“促脉，来去数，时一止复来”。
(2) 《濒湖脉学》“来去数，时一止复来，如蹶之趣，徐疾不常”。
这些关于“促脉”的记载说明：(1)促脉的速率如“数脉”脉搏跳动次数100次/分以上；(2)脉搏跳动时有间歇，但无一定规律。
促脉的机理：李中梓说：“促脉之故，得于藏气乖违者十之六七，得于真元衰惫者十之二三，或因气滞，或因血凝，或因痰聚，或因食壅，或因外因之气内因七情，皆能阻其运行之机而为促也”。滑伯仁说：“促，阳独盛而不能相和也。或怒气逆上，亦令脉促，为气粗狂闷，为瘀血发狂”。
4 散脉的特征与病机
散者不聚之名，是散漫无统纪，无拘束之义。
(1)《脉经》“散脉大而散……”
(2)《脉诀》“虚甚则散，散漫不收”。
(3)《濒湖脉学》“散是扬花散漫飞，来去无定至难齐”。
(4)《脉理求真》“举之散漫，按之无有，或如吹毛，或如散叶，或如羹上肥”。
(5)《脉学简摩》“乍大乍小，乍疏乍数，至之散也，乱如麻子，形之散也”。
这些关于“散脉”记载说明(1)散脉涣散不收，(2)至数不齐，(3)强弱不匀。
散脉的机理，是因心力衰竭，阳气散离，阴阳不敛，气虚血耗，无力鼓动于脉。
5.雀啄脉的特征与脉机
如雀啄食，速速搏指。
(1)《难经·第十五难》“啄啄速属，其中微曲”。
(2)《四诊抉微》“雀啄脉，如雀啄食，速三五至忽止，良久复来”。
这些关于“雀啄脉”的记载说明：(1)脉来急数，(2)三五不调，不间歇。
雀啄脉的机理：是由于阴精虚损或阳热亢热，或孤阳亢上，为心肾俱衰阴阳离诀之前趋，预后多不良。
6.屋漏脉的特征与脉机
(1)《内经·平人气家论》：“如屋之漏，……曰脾死”。
(2)《难经·第十五难》“如水之下漏，是脾衰所见也”。
(3)《四诊抉微》：“屋漏脉，如残漏，良久一滴”。
这些关于“屋漏脉”的记载说明(1)脉来极慢，(2)间歇不匀。
屋漏脉的机理是脏气衰败，脾气脱绝，命门头惫，精气衰竭，失其气血运行之力，是临危之脉。
(三)不整脉的产病之因
1.情志所伤：《素问·举痛论》：“惊则心无所倚，神无所归，虚无所宁，故气乱矣”。气乱则脉失调匀。
2.痰湿阻络：《濒湖脉学》云：“老痰结滞者沉吟”。“时时喘咳皆痰积”指明痰湿阻络与结脉促脉都有密切关系。
3.寒邪凝滞：《素问·举痛论》云：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行”。可见寒邪导致脉道中的血流不畅而形成不整脉。
4.热邪亢盛：《脉经》云：“热病七八日……脉代，舌焦干黑者死。”《濒湖脉学》“促脉数而时一止，此为阳极欲亡阴”。说明热邪能使脉中血流迫急，出现促脉，再如热毒炽盛耗伤阴血，血运不畅，则为代脉。
5.气滞血瘀：《濒湖脉学》云“结脉皆因气血凝”。气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞，气血凝滞，血脉不通，痹阻心阳，脉因而不整。
6.气血不足：《素问·脉要精微论》云“代则气衰，细则气少，涩则心痛”指出不整脉与气血虚衰有关。
7.脏气虚衰：心主血脉，而血脉资始于肾，资生于胃，先后天之阳气是血脉发生的根本；肺朝百脉，肝藏血，主疏泄，血脉的调节有赖于肝与肺，因此心，肾，脾，肝，肺等脏的虚衰与功能失调，均能影响血脉的运行。
(四)分辨虚实，确定治则
1.结脉虚实辨
(1)脉来有力而结，为阴寒内盛，气滞血瘀，用阴寒内盛，阳气不伸，气血瘀滞属实，治疗应以温经散寒，理气活血，养心安神为主。
(2)脉来无力而结，为心阳虚衰，因心气不足，心阳虚衰，鼓动无能，血瘀不行属虚，治疗应从扶正益气，改善心动能着手。
2 代脉虚实辨
(1)脉来无力而代，为心阳虚衰，脏气衰微，因心气不足，气血衰败，为虚证，疗法应以扶正益气改善心功能为主。
(2)脉来有力而代，为气机不畅或心神不宁的反应，因气血运行不畅，心神不宁，并非脏气衰微，故脉来有力而代，为实，治疗应以调理气血或养心安神为主。
3.促脉虚实辨
(1)脉来促而有力为阳盛火亢，邪毒炽盛，《濒湖脉学》有“三焦郁火炎炎盛，进必无生，退可生”。治以清热解毒为主，若因痰积可用滚痰丸以消除痰湿。
(2)促脉而无力，为心气虚损，真无衰惫，伴有心惊气短浮肿喘咳之心脏疾患，属“脏气违”“真元衰”的表现，治当以温补为主。
(五)脉证参合、辨证施治
1.心气不足
主证：心悸惊恐，气短乏力，多梦易醒，舌质淡红，苔薄白，脉促或代。
治则：益气安神
方药：党参 黄芪 茯神 远志 苦参 琥珀 菖蒲 淮小麦
加减法：(1)肝气郁结加制香附、郁金、佛手。(2) 脾虚者加白术、干姜。
2.
主证：心悸不安，心烦少寐，头昏目眩，舌质红，脉细数或促，或疾，或雀啄。
治则：滋阴养心
方药：生地 玄参 天冬 麦冬 苏条参 丹参 苦参 枣仁 柏子仁 五味子
加减法：(1)心火旺盛加淡竹叶，山栀。
(2)肝阳偏亢去五味子，加菊花，石决明，钩藤。
(3)热毒内蕴加板蓝根，连翘，贯众。
(4)脏气衰惫加朝鲜白参。
3.痰湿痹阻
主证：心悸，胸闷，纳呆，恶心，呕吐，苔腻，脉弦结或迟，或退，或促。
治则：化痰宣痹
方药：陈皮 半夏 茯苓 枳实 竹茹 远志 菖蒲 枣仁 郁金
加减法：(1)寒痰加制南星，白芥子，薤白，桂枝。
(2)热痰加黄连，瓜蒌，苦参。
(3)顽痰加蒙石滚痰丸。源，脾胃由于饮食失调，如经常摄取膏梁厚味，则运化失常而使痰浊内生。
4 阴阳两虚
主证：心悸气短，活动后加重，头晕目眩，舌质淡红，苔白，脉代或结或促，或雀啄，或屋漏。
治则：益气滋阴，温阳复脉
方药：炙甘草 生地 阿胶 麦冬 党参 龙眼肉 肉桂 枣仁
加减法：(1)偏阴虚加桑椹子，玄参。
(2)偏阳虚加附子，仙灵脾。
(3)兼血瘀去阿胶，加丹参，红花，川芎。
5 瘀血阻络
主证：心悸怔忡，胸闷不舒，胸痛阵作，舌质紫暗或有瘀点，脉涩，迟或结或代。
治则：活血化瘀
方药：当归 川芎 丹参 赤芍 红花 葛根 白檀香 砂仁 琥珀末
加减法：(1)心神虚加桂枝，黄芪，甘草，仙灵脾。
(2)阴虚阳亢加桑椹子，黄芩，钩藤。
6 心肾阳虚
主证：心悸,面色苍白,肢冷畏寒,头晕目眩,小便清长,舌淡苔白,脉迟,涩,结,代,屋漏。
治则：温阳益气
方药：党参 人参 黄芪 附子 桂枝 熟地 枸杞子 仙灵脾 巴戟天
加减法：(1)兼脾阳虚去熟地，加干姜，白术。
(2)兼血瘀加当归，丹参，三七。
7 心阳暴脱
主证：心悸头晕，突然昏厥，神志不清，舌苔白，脉细微，痰促，或雀啄，或结或代。
治则：回阳复脉
方药：人参 麦冬 五味子 附子 龙骨 牡蛎
加减法：(1)四肢抽搐加苏合香丸。
(2)心律缓慢者加干姜、桂枝、甘草。
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