肺痈(肺脓疡)

肺痈指肺部形成脓疡，咳嗽胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症的病证。

【病因病机】肺痈主要成因为外感邪热病毒，郁热内蕴，肺受热烁，肃降失常，邪热壅滞，瘀血凝结，血败化脓，而成肺痈。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳……热之所过，血为之凝滞蓄结痈脓。

平素痰热素盛，嗜酒恣辛，湿热蕴结，熏蒸于肺，复感肺热，内外合邪，故而发病。病始风热初客，热伤肺气，邪束卫表，继之邪热内郁，热毒浸淫，热聚血瘀，气血蕴积，终则血败肉腐，瘀结成脓。其病成可分为初期、脓成期、溃脓期三个不同阶段。

1.初期 咳嗽，胸痛，少痰，呼吸不利，舌苔薄黄，脉见浮滑而数。此为卫表受邪，热毒熏肺，肺气失宣而致。

2.脓成期咳逆上气，喘满，胸闷胸痛，咳吐腥臭脓痰，热增，口干不渴，烦躁，舌苔黄腻，脉见滑数。此为毒热壅肺，肺气上逆，瘀热内结，正邪交争而致。

3.溃脓期 咳吐脓血，腥臭异常，胸闷烦痛，甚则喘不能卧，面赤身热，烦渴喜饮，舌红苔黄，脉滑数。此由热壅血瘀，郁结成脓，脓蓄肺中，痰热内蒸，内溃外泄而成。

【辨证用药】 病程不同，治法当异，审证施治。初期肺热袭肺，卫表受病，治当清肺散邪；脓成期为热壅血瘀，治则清热解毒化瘀；溃脓期为血败肉腐，治以解毒排脓。

1．初期 治以清肺散邪，方用银翘散加减。

处方：金银花、连翘、芦根、桔梗、牛蒡子、薄荷、豆豉、浙贝母、杏仁、桑叶。

方中用金银花、连翘、芦根、桔梗、牛蒡子、桑叶清肺除热解毒；薄荷、豆豉解表散邪；杏仁、浙贝母止咳化痰。

2.脓成期 治以清热解毒、化瘀散结，方用千金苇茎汤。

处方：苇茎、冬瓜子、薏苡仁、桃仁、金银花、连翘、黄芩、栀子、鱼腥草。

方中苇，前人谓芦，俗称为芦苇，其“茎直上高3～5尺为苇，伏地而匍行，地下根有达3～5丈者为芦。”此方用鲜苇茎即可，气味甘寒无毒，主肺痈烦热；冬瓜子，原方为瓜瓣，前人有认为“瓜瓣即甜瓜子”(《张氏医通》)，黄熟昧甘者佳，主腹内结聚，破溃脓血，为治内痈要药；薏苡仁、桃仁清热化浊，利湿补肺，行瘀散结；金银花、连翘、黄芩、栀子、鱼腥草清肺泻热解毒。

3．溃脓期 治以解毒排脓，方用桔梗汤加味。

处方：桔梗、苇茎、冬瓜子、桃仁、薏苡仁、金银花、连翘、败酱草、鱼腥草。

方中桔梗、苇茎、冬瓜子、桃仁、薏苡仁清泻肺热，化浊利湿，化痰排脓；金银花、连翘、败酱草、鱼腥草清热逐瘀，解毒散结。

【典型医案】赵某，男，73岁。主诉：咳嗽，吐脓痰有腥臭味5个多月。

患者于半年前发病，症见咳嗽，咳痰，胸痛低热，体温在37．3～37．8℃，遂住某医院，诊断为左下肺脓肿，经用头孢青霉素等多种抗生素治疗，至今已5个月。开始症状减轻，病情控制，后来可能产生耐药性和抗药性，症状无明显改善。CT检查也无变化，有加剧倾向。患者女儿为防菌群失调而求治于中医。

检查：身弱体瘦，口干，胸部隐痛，午后低热(体温在37．3～37．8℃)，咳吐腥臭脓痰，动则气喘，舌质微红苔白腻微黄，脉细弦微数。CT示左下肺有一2cm×2．5cm大小之大片状密度增深影，中央为透明区及液平。验其痰，成脓状，置水中则沉。诊断为肺脓疡(肺痈)。

因为邪热病毒，侵袭肺卫，伤及血脉，热壅血瘀，蕴结成痈，血败成脓，发为肺痈。治用解毒清肺，化瘀排脓。方用千金苇茎汤加减。本方“具有重不伤峻，缓不偏懈的优点”。

处方：苇茎50克，冬瓜子30克，鱼腥草30克，薏苡仁15克，桃仁l0克，桔梗l0克，陈皮l0克，海浮石20克，白芥子10克，杏仁10克。水煎服，每天l剂。

二诊：上方变化服用2个月，咳嗽逐渐减轻，痰已明显减少，每天只吐三四口脓痰，胸已不痛，体力有增，活动时不休息也不气喘，童冶实用中医诊疗手册饮食、睡眠均好，近20天体重增加1千克。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。前方NJL茶10克，白及l0克。水煎服。

三诊：痰很少，每天有四五次(只有高粱米粒大小)，受凉风鼻痒、流清涕。上方加玉屏风散内服。

四诊：痰中带血丝，痰色白。加用云南白药。l0天再诊时血丝已消。停用云南白药，余药不变。

五诊：痰少咳止。一般状况好。CT检查：脓肿空洞已消失，临床治愈。

【附方】

银翘散见“感冒”。

苇茎汤(《备急千金要方》) 组成：苇茎、薏苡仁、冬瓜子、桃仁。功能：清热化痰，逐瘀排脓。主治：肺痈咳嗽，有微热，甚则咳吐腥臭痰。

桔梗汤(《金匮要略》) 组成：桔梗、甘草。功能：止咳排脓。主治：肺痈，时出浊唾腥臭。