影像综述关于肩关节运动损伤：盂唇与盂肱韧带的影像表现（上）

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肩关节的稳定结构

※ 肩关节不稳定：肱骨头不能保持在肩盂的中心位置→肱骨头脱位、半脱位

※ 静力性稳定结构：关节囊韧带复合体、关节面的几何形态、盂唇、关节腔内负压、肩肱平衡机制等

※ 动力性稳定结构：三角肌、肩袖、肱二头肌

※ 盂肱韧带是最重要的静力性稳定装置

①肩关节极限位置→盂肱韧带紧张→重要的稳定作用

②非极限位置→盂肱韧带松弛→动力性稳定结构、关节面深浅、盂唇的形态

1.肩关节前方稳定性结构包括静力性稳定结构和动力性稳定结构，前者包括肩关节囊韧带复合体、关节面的几何形态、盂唇、关节腔内负压、肩肱平衡机制等；后者包括三角肌、肩袖、肱二头肌等。盂肱上韧带对肩关节稳定性无明显影响。盂肱中韧带和盂肱下韧带共同维持肩关节的前方稳定性，而以盂肱下韧带的作用最重要。

2.肩关节不稳定：指肱骨头不能保持在肩盂的中心位置，主要由创伤或非创伤引起的肱骨头脱位、半脱位。

3.盂肱韧带是最重要的静力性稳定装置。一般认为在肩关节活动范围的极限位置，盂肱韧带明显紧张，起到重要的肩关节稳定作用，而在肩关节最大活动度的中间范围中，盂肱韧带处于相对松弛的状态，此时对肩关节稳定起重要作用的主要是动力学稳定结构（代偿静力性稳定结构）及肩盂的外形、盂唇以及关节内的负压。

肩关节盂唇

※ 定义：由关节囊和盂肱韧带附着骨性关节盂外围的一圈纤维软骨环，截面呈三角形，基底附着于关节盂边缘，外侧面为关节囊附着，内侧面附于关节透明软骨

※ 作用：加深关节窝、保护肱骨头，防止脱位或半脱位

※ 可分为六部分：上唇、下唇、前上唇、前下唇、后上唇和后下唇

盂唇与关节盂两种连接方式

※ 左A右B。

※ A型盂唇有一分离的游离缘悬挂在关节盂的软骨面上，但其周边完好附着。

※ B型盂唇既附着在中心也附着在周边，粘连在关节面上，无游离缘。

肩关节盂唇的不同形态

1.三角形

2.体积较小

3.前部圆钝

4.新月形

5.前上盂唇与关节盂缘间可有盂唇下隐窝

6.盂唇与盂肱中韧带

7.小前唇伴肥厚盂肱下韧带

特殊变异——上盂唇下隐窝

※ 定义：上盂唇与肩胛盂之间存在一槽沟，即上盂唇下隐窝

特殊变异——盂唇下孔

※ 定义：当前上盂唇未附着于临近肩胛盂上时产生盂唇下孔

特殊变异—— 复合体

1.索状盂肱中韧带；

2.盂肱中韧带在二头肌前方与上盂唇直接相连

3.前上盂唇缺失

盂肱韧带

※ 盂肱上韧带SGHL：盂上结节→小结节近侧？喙突基底部？

（肱二头肌长头腱前方）

※ 盂肱中韧带MGHL：盂唇1-3点钟→小结节内侧2cm处

（位于肩胛下肌腱与前盂唇之间，混合入肩胛下肌腱，长度2cm）

※ 盂肱下韧带IGHL ：盂唇3-7点钟→肱骨头下1/3处

（静力性稳定最重要的结构，呈V形或衣领形附着于肱骨解剖颈）

※ 盂肱下韧带：前束、腋袋、后束3部分

※ 盂唇肱二头肌长头腱复合体

1.盂肱韧带包括：盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带。其中盂肱下韧带又由三个部分组成，包括盂肱下韧带前束、腋袋、盂肱下韧带后束，他们都是肩关节囊下缘增厚所形成的。

2.过去一般认为MGHL对肩关节稳定作用最重要，近期研究表明IGHL对维持肩关节前方稳定性中起最重要的作用。盂肱韧带的稳定作用与体位有很大关系。在肩关节外展0°时，肩胛下肌与MGHL保持肩关节前方稳定的重要结构；外展45°时，MGHL和AB-IGHL（盂肱下韧带前束）为肩关节保持前方稳定的重要结构；外展＞45°时，IGHL的腋袋部和前束为保持肩关节前方稳定的重要结构。

3.盂肱上韧带：起自盂上结节，位于肱二头肌长头腱的前方，止点位于小结节近侧尖段。它覆盖了肱二头肌长头腱的前方，也是旋转间隙的一部分，与喙肱韧带加强了冈上肌前束和肩胛下肌上部分所形成的旋转间隙。盂肱上韧带和喙肱韧带一起维持肩关节上方的稳定性。

4.盂肱中韧带：起自盂唇前上方1-3点钟的位置，纤维混合入肩胛下肌腱，大约在小结节内侧2cm止点，韧带的宽度和厚度分别为2cm和4mm。

5.盂肱下韧带：盂肱关节静力性稳定的最重要结构，将肱骨头呈吊床样固定在肩胛盂的前后方。起自盂唇下方2/3，止于肱骨头下1/3处。主要通过两种独立结构附着于关节盂唇，一种是胶原纤维直接附着于关节盂唇，另一种是胶原纤维以锐角方式沿关节盂附着并且某些纤维平行于关节面混入骨膜。盂肱下韧带维持肩关节前方的稳定性，阻止其向前移位。盂肱下韧带中部呈放射状排列，在外展外旋位时紧张。

6.盂肱下韧带前束：起自于盂唇前下方3-5点钟位置，肱骨止点位于围绕解剖颈前下方，长宽厚分别为3.7-4cm、1.3-1.4cm、4mm。盂肱下韧带后束：起自与盂唇后下方5-7点钟位置，止于解剖颈后下方。

肩关节囊

※ 肱骨侧：解剖颈及肱骨干骨膜

※ 关节盂侧：一般附着于盂唇周围，前缘的关节囊可达肩胛颈

※关节囊的组成

1.前：盂肱韧带（上 、中、下）

2.后：较薄，但有肌肉加强

3.上：肱二头肌长头腱，上方有肩袖及喙肱韧带

4.下：盂肱下韧带（前束，后束）

※ 关节囊下壁最为薄弱，肩关节脱位时，肱骨头常从下壁脱出

盂肱韧带MRI解剖位置。

左图：盂肱上韧带

连续层面找盂肱中韧带

两张矢状位。左上图盂肱下韧带后束撕裂，前束完整。

左图：上方肱二头肌长头腱，下方盂肱下韧带前后束

右图：盂肱中韧带，盂肱下韧带腋袋

肩关节不稳

※ 分类：前方不稳95%、后方不稳2%~4%、多方向不稳（MDI）

※ 首次脱位后，70% 2年内可发生复发脱位

※ 复发脱位可能性：年龄40岁:

※ 病因：非暴力性不稳定（退变、磨损）、暴力性不稳定

※ 随着体育运动的广泛开展，发病率稳步增长，特别是投掷类、挥拍类运动

肩关节脱位

※ 肩关节是最容易发生脱位（不稳）的关节之一，肩关节脱位占全身关节脱位的45%

1.前脱位：最常见，约85%；

2.后脱位：约2%，单漏诊率非常高，文献报道漏诊率在60%以上；

3.下方脱位（直举性肱骨脱位）：因症状非常典型，很少漏诊;

4.上方脱位

※ 肩关节前脱位，方肩畸形，DUGAS征阳性。

※ 肩部前脱位通常由手臂外展、外旋和伸展时受击打引起(例如，阻止对手投篮或者美式橄榄球运动中当对方球员跑过时用手臂擒抱对方)。少数情况下，如当暴力击打肱骨后方、跌倒时伸出的手臂着地或大力向前摆臂(出拳时未击中)时，也可能导致肩关节前脱位。

※ 肩关节前脱位会使手臂出现轻微外展和外旋。患者抗拒进行任何活动。体型消瘦的患者可见肩峰外突，肩部也失去正常的浑圆外观。发生这类损伤后常出现腋神经功能障碍。因此，仔细评估三角肌中束处是否有伴感觉丧失的神经功能障碍，是检查的关键部分之一。

※ 通常对肩关节前脱位患者在复位前后进行X线检查。初始X线检查可确认诊断并排除骨折；复位后X线检查可确认复位是否成功以及排除操作造成的任何骨折。常规X线片包括前后位、肩胛“Y”位及腋位。对于骨骼发育成熟且有肩部脱位既往史的患者，一些临床医生可能会不做X线检查就进行复位。

※ 与肩关节前脱位相关的损伤包括肱骨头皮质凹陷(Hill-Sachs畸形)和伴或不伴撕脱性骨折的孟唇破裂(损伤)。

※ 肩关节前脱位通常需要进行紧急复位。

※ 肩关节后脱位比前脱位少见得多。肩关节后脱位通常由于击打肩前部、内收和内旋手臂的轴向负荷、癫痫发作或触电时手臂肌肉的猛烈收缩所致。体格检查可发现肩后部突出而前部扁平。可见喙突突出。患者保持手臂呈内收和内旋状态，无法外旋。

※ 侧姿匍匐，肩关节快速由前屈、外展、内旋位切换置内收、内旋位，在过程中，可能出现肩关节向后脱位，即肱骨头向后方、上方、内侧脱位。

※ 肩关节下脱位（直举性肱骨脱位）临床罕见，症状典型；患者将手臂举过头顶，（几乎外展至180°），前臂搭在头上。手臂短缩，肱骨小头于腋下常可触及。关节囊被破坏，肩袖可能被撕裂。小于5％的患者可损伤肱动脉。腋神经或其他神经也会损伤，但症状在复位后可缓解。

※ 肩关节下脱位(直举性肱骨脱位)是肩部脱位中最少见的类型，通常由手臂完全外展时受到轴向负荷或强力过度外展引起。肩关节下脱位的患者高举患臂过头，且手臂无法内收。还可见腋下隆起。前臂呈旋前位且在大多数情况下被放置于头顶。约60%的患者将具有一定程度的神经功能障碍，其中腋神经最常受累。X线片显示肱骨头位于喙突或关节窝下方。

A.盂肱关节前脱位：喙突下型

B.盂肱关节前脱位：盂下型

C.盂肱关节前脱位：锁骨下型

D.盂肱关节后脱位：肩峰下型

E.盂肱关节后脱位：盂下型

F.盂肱关节后脱位：冈下型

G.盂肱关节上脱位

H.盂肱关节下脱位：直举性肱骨脱位

肩关节不稳定

※ 盂肱关节上部不稳定：上盂唇自前向后撕脱（ from to ，SLAP），即肱二头肌长头腱-上盂唇复合体损伤

※ 盂肱关节后部不稳定：内收、屈曲和内旋作用的间接外力；MRI表现为后盂唇、关节囊及冈下肌间渗出，后盂唇撕裂伴肱骨头想前、向内、向上嵌顿

※ 盂肱关节前部不稳定（95%）：前下（病变）>前>前上

1.前下盂唇撕裂——病变

2.前下盂唇撕裂，骨膜撕脱但完整且无移位（病变）

3.前盂唇韧带骨膜撕裂（ ，ALPSA）

4.盂唇关节面破裂（ ，GLAD）

5.盂肱韧带肱骨部撕脱（ of the ，HAGL）

6.肱骨头上端后外侧压缩性凹陷性骨折（Hill-Sachs骨折）

※ 盂肱下韧带的后束主要功能是在肩关节90°外展时防止向后移位，旋转间隙在限制肩关节向后、向下移位时也很重要。

※ 肩关节急性后脱位可继发于内收、屈曲和内旋作用的间接外力，只有在盂肱下韧带后束和旋转间隙囊联合断离时才发生先后移位。

※ 肩关节后部不稳定占肩关节不稳定的2%~4%，虽然少见，但在后盂唇发生破裂或者粉碎时应该考虑其可能性。

※ 肩关节后部不稳定MRI表现主要为：后盂唇、关节囊及冈下肌间渗出，后盂唇撕裂伴肱骨头想前、向内、向上嵌顿。

SLAP病变

※ 上盂唇自前向后的病变（ from to ，SLAP）

※ 病因：反复投掷运动、上臂直接牵拉伤、肱骨向上半脱位撞击伤（后上盂唇撞击综合征）

※ 损伤结构：损伤LHB-上盂唇复合体

1.SLAP病变伴上盂唇毛糙

2.LHB-上盂唇复合体撕裂（最常见）

3.上盂唇桶病状撕裂，但LHB及部分上盂唇仍附着在肱骨盂上结节

4.上盂唇桶柄状撕裂，合并LHB-上盂唇复合体撕裂

5.合并病变

6.LHB-上盂唇复合体撕裂伴上盂唇游离

7.LHB-上盂唇复合体撕裂，撕裂口累及盂肱中韧带

※ 注意II型撕裂：LHB并不仅附着于上盂唇，还有部分附着于肱骨头盂上结节，这部分在SLAP病变中并不断裂。所以LHB并不会发生完全断离、移位。

※ 损伤机制：1.牵拉损伤：投掷运动员手臂突然暴力牵拉，或者反复的过头运动牵拉导致SLAP损伤；2.直接撞击：肩外展及轻度前屈位，肘关节直臂摔倒时着地，肱骨头向上方半脱位直接撞击上盂唇。

※ SLAP损伤通常出现在两组主要人群中：1）病人无征兆性肩关节症状，但是有牵拉-对抗牵拉的经历，包括那些肱二头肌异常收缩(如从梯子上落下时抓住楼梯)、前臂外展的情况下摔倒或者手握方向盘时汽车被追尾撞击的病人。2）经常需要挥臂过顶的运动员（投掷运动员）。

肱二头肌长头腱－盂唇复合体

肱二头肌长头腱－盂唇复合体分型

SLAP 1-4型示意图

I型：上盂唇毛糙、不光滑、造影剂渗入（老年人无症状者多见）

I型

Ⅱ型

Ⅱ型 with

MR有时很难鉴别II型SLAP和正常变异

: 86.4％(51/59)

: 78.2％(61/78)

Ⅲ型：横断面有时类似前上腔内游离体

Ⅲ型

Ⅳ型：肱二头肌腱撕裂成两束

Ⅳ型

关节造影

MR: , 33% (4/12); , 95%

MRA: , 67% (8/12); , 86%

同一例病人，SLAP II型

间接征象：盂唇旁囊肿

强烈提示盂唇撕裂，尤其是SLAP

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