【经方发挥新解】桂枝新加汤(重点记忆)
【经方发挥】桂枝新加汤
转载自《经方发挥》版权归原作者赵明锐前辈所有
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桂枝新加汤一方， 《伤寒论》仅提到治疗“发汗后，身疼痛，脉沉迟”之证。即是因为有外感表证用发汗药发汗过多，损伤了卫阳和营阴，使筋脉和肌肉得不到足够的气血温煦和濡养所引起的身体疼痛。不少文献中对本方应用范围如下。
l、因汗出太过，津液受伤，不能濡养筋脉而身疼痛者。
2、凡患太阳中风证，虽未经发汗，但素体气血不足的患者。
3、风湿在表，而表虚者，亦可酌用本方。
但细分析本方的药物组成，结合临床的实践，其运用范围还不仅如此，并可以治疗由于气血不足引起的多种证候。本方的药物组成是以桂枝汤为基 础，加大芍药、生姜量，再加入人参，共六味。桂枝汤善能调和营卫，通调血脉，重用芍药能增强滋阴养血、敛汗、固腠理、解痉缓急的作用，生姜通卫阳，并能解痛，人参补益气血。诸药合成和营卫、通血脉、养阴液、润筋脉、补气血之。故凡因气血虚损，不足以营养肌肉筋脉所引起的肢体疼痛以及倦怠、懒动、肌肉无力等证，均有一定的功效。在此方的基础上再加入补气固表的黄芪、养血活血的当归效果更好。
一、身痛（属气血虚者）
正常人身之肌肉、筋脉，皆赖气血之温润濡养。气血充沛，人体就觉的健旺、轻捷、舒畅、有力。如果大量出汗和失血，卫气营血皆因其耗损而不 足，肌肉筋脉失去足够的气血温润，此时必然会感到身体疼痛痠困倦怠乏力。凡由于种种原因造成气血不足不能充养肌肉筋脉者，均可导致这一类型的疼痛。仲景启 示：“发汗后”一语，应当理解为泛指气血虚损而言，不能理解为单纯发汗。这种病证的临未表现是：周身绵绵作痛，痠困的感觉多于疼痛，稍为劳累就疼痛的更加厉害，休息好就觉的减轻，脉多现沉缓或细弱，经年累月不愈。用桂枝新加汤治疗常获得满意的效果。
典型病例：
曹 XX，男，60 岁。患周身筋骨疼痛四年多，起初仅是劳碌多才感到疼痛，休息好就不足为害了，因此没有引起足够的重视。近一年多以来已经发展到行步艰难，困卧床第，有时翻身都感到困难，并且最容易感冒。
现证状：周身疼痛、痰困，静止时则不要紧，稍为活动就觉的疼痛，为了减少疼痛经常避免起床活动。痛处喜按、喜热，易汗，手足厥冷，息低，懒 言，肢体消瘦，皮肤枯槁，舌淡苔薄，脉虚细而缓。食欲、二便均属正常。
【编者个人辨证要点总结】
①骨节疼痛，尤其注意的是仅活动劳作时发作，并且痛处喜按、喜热、易汗。
②平时容易感冒，自身免疫力比较差
③手足厥冷，息低，懒 言
④舌诊：舌淡苔薄
⑤脉诊：脉虚细而缓
⑥食欲、二便均属正常。
从上述症状可以看出由于年老体衰，身体整体素质比较差、比较虚。患者主诉应该是骨节痛，但无发热恶寒脉浮紧等麻黄证看来用麻黄汤不妥。这里能不能看成少阴伤寒证呢？息低懒言，手足厥冷，并且脉虚细而缓，这里跟”少阴之为病，脉微细，但欲寐也（伤：281）“有何区别？个人更倾向于少阴病论治，处方四逆汤。下面附上刘渡舟老师的一例少阴伤寒医案：
下面来看看本病例赵明锐前辈的辨证和处方
据此脉证显然属于气血不足之证， 先后服新加汤 40 余剂， 其病减去十之七、 八， 又宗此方制为丸药，继服两个月以后，基本痊愈，并能参加轻微劳动。
按：本例患者身体疼痛，纯属气血亏损，不能营养肌肉、筋脉所造成的。但据说以前曾服用过人参酒、鹿茸精等之类的滋补药品，未见明显的效果，最后以桂枝新加汤治愈。其原因是凡属肢体肌肉筋脉失养之证，大抵应以调和营卫、通调血脉为前提，再配合益气补血之品方能奏效，桂枝汤是调和营卫、通调血脉的代表方。如单纯用滋补之品，其作用未必能很快达到四肢，因而功倍事半，徒费无益。
通过上面的病例可以看到自己辨证为少阴证，本病例最后采用的是桂枝新加汤，因为问诊时了解到患者服用其他滋补品显效不明。考虑不是单纯的虚证，就不能仅靠滋补来解决。
看到这让我想到最近诊治的一个案例。
一个平素脾胃虚弱湿重伤饮的朋友，外出大热回来后极饿就饥不择食贪食了几块西瓜，导致胸闷气短、四肢无力，腹胀略有冲气上逆尤其是肚脐眼以上比较明显，舌苔红润。自服人参归脾丸无效。考虑到可能中焦阳虚水泛导致中焦运转失司，处方苓桂术甘汤原方1副，服后短气和腹胀有所改善但不明显，后来想到她是黄芪体质素来气虚，再次处方苓桂术甘汤原方加黄芪10g，第二天早晨反馈各项症状好多了，但肚子还有点胀，朋友是个急性子让她坚持服药看看，结果下午临近傍晚的时候腹胀若失，大便时是最近一段时间最舒服的一次，以前的大便黏腻也有很明显的改善，这次竟然不粘马桶了。便后浑身有说不出的舒服。
个人心得总结：
⑴桂枝新加汤针对气血两虚体质较差的人群（诸如老人和产后妇女等）外感伤寒的首选方。
⑵气血通为顺，气机通顺是滋补的基础。无论是中焦失司还是营卫失调，一味滋补见效甚微就可能是气血营卫出了问题，甚者可能滋生新的变证，在物质丰富的今天，人们的健康意识与日俱增，但多数人对健康的着眼点在于滋补，但滋补显效甚微的病例比比皆是，值得我们深思。
⑶临床时问诊尽可能的详细，更有助于提高我们辨证的准确率，尽管不能要求一剂起沉疴，尽量做到一剂知，哪怕不能三剂四剂已也要让病患感到疾病向好的疗效。不断树立病患对中医的信心，而临床确切的疗效是最好的证明。
二、腰痛（属虚劳者）
腰痛，是指腰之一侧或两侧疼痛而言，其类型复杂。 《证治准绳》分“有风、有湿、有寒，有热、有挫闪、有瘀血、有气滞……”，均属实证。而属 虚证之腰痛者，也复不少，“腰乃肾之府”,“肾虚其本也”，故肾气不足为虚证之主因。《内经》还根据经络阐述了腰痛，指出了太阳、阳明、少阳、太阴、厥 阴、少阴各经脉和蹻脉、维脉为病均可出现腰痛。这些经脉尤以足太阳、督脉的气血津液不足，使腰部筋脉肌肉失其濡养而致腰痛者为常见。
肾为脏腑藏精之宅，气血亏损，精血不足，往往累及到肾，导致虚性腰痛。出现腰部痠困无力，隐隐作痛，喜热怕寒，稍微疲劳即屈伸不便，久之则波及下肢致软弱无力，这种疾患常以补肾之品治之总是似效非效，缠绵不愈。用桂枝新加汤治对缓解疼痛效果很好，如久服多服也能根治。
典型病例：
郭 XX，男，48 岁。患腰部疼痛半年之久，每逢劳碌及着受风寒即加重，隐痛绵绵，痠困的感觉多于疼痛，严重时伸屈皆感困难。外科医生诊断为 腰肌劳损。病情逐渐发展，曾多服补肾之品，结合针灸、按摩，理疗等法，虽有近效，但不能巩固。后服新加汤加当归、黄芪出入化裁 20 余剂治愈。
三、拘挛
拘挛见《素问·缪刺论》。一作（痀）挛。《素问·六元正纪大论》。又名拘急，属筋病，指肢体牵引不适，或自觉紧缩藏，以至影响活动，多见于四肢、两胁及少腹。四肢孪急，多因六淫外邪伤及筋脉，或血虚不能养筋所致。
本证以妇女患者尤多，特别是生育过多的妇女更为多见。因产后本来气血皆不足，或着受风寒，或浸于冷水，或者身体平素阳虚寒甚，“寒则收引”，最容易诱发筋脉拘挛。另一方面是筋脉失去气血的濡养，枯燥而发生挛急。此证多见于颜面部或手指，缠绵反复。发作的季节最多是冬季和初春，夏秋就好 转，久治不愈， 发展严重时起卧都感到困难， 痛苦万状。 发于手指者， 俗名“鸡爪风”。以本方加入勾藤、木瓜、当归、川芎等常获满意效果。
典型病例：
杨 XX，女，36 岁。因产后着风寒致手足拘挛，发作时四肢挛缩，蜷曲，疼痛难忍，痛苦万分，必须经按摩、针灸始能暂时缓解。但时隔不久即又 发作，或一日数发，或数日一发。虽经医治但仍发作频频，已反复发作半年之久。诊其脉迟而紧， 舌淡、 无苔。 考虑为产后血虚， 复感受风寒之邪， 筋脉“寒则收 引”,遂投以新加汤加当归、木瓜、勾藤等，服二剂后拘挛顿然停止，继服五剂痊愈。
按：本方所治疗的拘挛，不论在病因或证状方面，均有别于芍药甘草汤证之挛急。此方是治疗外感风寒伤及筋脉，以及血不养筋所造成的拘挛，彼是由热邪伤津，致筋脉枯燥所造成的挛急。
结语
本方治疗气血亏损，造成的肢体疼痛，以及拘挛等证，疗效可靠。但是在药物的剂量方面，需要配合恰当，否则会影响疗效。凡属这一类型的疼痛和 拘挛，大部分患者皆出现阳虚寒甚的脉证。因此方中的桂枝用量每剂汤剂中不能低于15 克，芍药和桂枝等量，人参可用潞党参代替，用 15-30 克，再加黄芪、 当归各 15-30 克，生姜可用 10-15 克。
【编后语：气血失衡加外感伤寒均可造成腰痛和四肢挛缩。而新加汤不仅能有效驱除外邪还能滋养气血。临床经方的应用拓展多看病机病证，不要拘泥于具体的症状可能让经方有更多的应用机会。】
中医讲究个性化治疗，具体病案具体分析，
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