《经方观止》桂枝茯苓丸
《经方观止》桂枝茯苓丸
《金匮要略》
【原文】妇人宿有癥病［1］，经断未及三月，而得漏下［2］不止，胎动在脐上者，为癥痼［3］害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃［4］也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（金匮妊娠：2）
桂枝茯苓丸方
桂枝 茯苓 牡丹（去心） 芍药 桃仁（去皮尖，熬）各等分
上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知［5］，加至三丸。
注释：
［1］宿有癥病：指胞宫素有癥 [zhēng]病[腹内结块的病]。宿有，即素有。
［2］漏下：非经期漏下淋沥不断。
［3］癥痼：即癥病。
［4］衃：是癥痼互词。
［5］不知：指服药后病情无变化。
【功效配伍】
桂枝茯苓丸消瘀化癥。方中桂枝通行血脉之阳气，芍药滋阴养血和营气；牡丹皮、桃仁活血化瘀消癥；茯苓消痰浊，利水湿，益脾气，安心神，与桂枝为伍可增强化痰利水。诸药合用，化瘀结，消痰浊，通血脉，痰瘀并治，以缓消癥积。
上五味药，炼蜜和丸以缓和药性，并做成如兔屎大小，每日仅服一丸，若无效，可加至三丸。或作汤剂，水煎服。
【方证论治辨析】
桂枝茯苓丸治妊娠癥病，痰浊瘀阻证。症见妇人宿有癥病，经断未及3个月，漏下不止，并自觉脐上似有胎动感。
妇人宿有癥病，即妇人素有癥病存在，癥痼害即癥积痼疾，多为痰浊瘀血所致。一般妊娠前3个月经水正常，孕后胞宫按月逐渐增大，6个月小腹有胎动感，属正常妊娠。而此妊娠之前，小腹已宿有瘀血癥积，受孕前3个月，经水也不正常，孕后3个月忽见前阴漏下瘀血不止，脐上似有胎动样感疑似症，即瘀血癥积之患，是因血脉之气运行阻滞不畅，并非真正胎动，孕后3个月不会有胎动，亦不会越脐而动。
妇人素有癥病而妊娠者，由于癥积不去，漏下即不止，故治疗只有消除癥积，才能达到止漏保胎，方用桂枝茯苓丸。本方药味平和，非峻剂破血之品，且炼蜜和丸，服量极小，以图缓消瘀血，尚不致有坠胎之过。魏荔彤《金匮要略方论本义》云：“下癥全无猛厉之品，其投鼠忌器之谓乎？明此，则凡有胎而兼患积聚之邪者，可以推用其法也。”对妊娠宿有癥病的治疗，应禁用峻猛药剂，亦勿穷其病根，否则必损及胎元。如《素问·六元正纪大论》云： “妇人重身，毒之何如……有故无殒，亦无殒也……大积大聚，其可犯也，哀其大半而止，过者死。”
有人认为本条原文是论癥病与正常妊娠的鉴别，即据月经变化以推断是癥是胎，是癥病者用桂枝茯苓丸治之。
【用方思路】
桂枝茯苓丸将活血化瘀与化痰利水之品融于一方，凡痰瘀导致的癥积皆可用本方随证化裁治疗。妇人宿有癥病，癥病包括现代医学的子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病。妇人患有癥病者受孕率较低，孕后可用桂枝茯苓丸治疗，控制癥积发展，以达保胎之目的。桂枝茯苓丸临证可变丸为汤，灵活加减应用。治疗子宫肌瘤，可加鳖甲、三棱、莪术；合并出血者，加茜草、三七粉、焦地榆等；治疗卵巢囊肿，加半夏、昆布、海藻等；治疗输卵管不通或积水，加川楝子、红藤、忍冬藤、王不留行、益母草、泽兰等。临床用本方治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管不通、输卵管不通伴积水、宫外孕、子宫内膜异位症、子宫直肠窝积液、盆腔瘀血综合征、急慢性盆腔炎、前列腺增生、缺血性心脏病、脑梗死等疾病。
【医案举例】
（1）班秀文医案：
谢某，女，39岁。1992年12 月12日初诊。检查发现子宫肌瘤1年余。月经周期尚规律，经将行则小腹疼痛，经行时则小腹疼痛加剧，不能坚持工作，持续两天方能缓解，月经量多，血暗红，夹瘀块，5天干净，末次月经1992 年12月7日。平素带下一般，饮食、睡眠均可，二便如常，舌淡红，苔薄白，脉沉细。1990年5月13日某医学院B超检查报告：子宫左后壁内子宫肌瘤并腺肌症可能。中医辨证属瘀血内停，结而成癥。治宜软坚散结，破积消癥。仿桂枝茯苓丸加味治之。黄芪20g，鸡血藤20g，桂枝6g，茯苓15g，赤芍10g，牡丹皮10g，桃仁10g，山楂10g，益母草10g，延胡索10g，莪术10g，红枣10g。每日1剂，水煎内服。
上方增减连服4个月，经行腹痛消失。1993年4月15日B超复查，子宫肌瘤消失。
［卢慧玲.班秀文治疗子宫肌瘤的经验.湖北中医杂志，1994，16（2）：4-5.］
（2）何任医案：
陈某，女，61岁，某厂工程师。1992年5月27日初诊。患肝多发性囊肿9年，久治未果，逐年增大。近月来右腹部胀痛加重，纳谷日减，形体消瘦，疲乏，恶心，口干燥，舌苔薄，舌色暗，脉弦涩。体检：上腹部有局限性隆起，可触及15cm×18cm大小囊性肿块，活动，表面光滑，有囊肿感，无腹水，巩膜无黄染，锁骨上淋巴（-）。B超检查示：肝脏明显增大，形态失常，肝表面不光滑，肝内被多个巨大囊性暗区占据，最大一个16cm×17.5cm，囊肿边界下达脐下，其余为2～3cm2。胆囊显示不清。提示：①肝多发性巨大囊肿；②肝多发性囊肿，腹腔巨大囊肿。综合四诊，何老谓：此癥瘕之为病。气滞血瘀，积久而成肿。治宜活血化瘀，消癥散积。《金匮要略》桂枝茯苓丸主之。桂枝9g，茯苓15g，牡丹皮9g，赤芍15g，白芍15g，桃仁15g，八月札9g，制香附9g，花槟榔9g，炙鳖甲12g（先煎），炙甘草6g。水煎，日1剂。
上方服21剂，胀痛消失，恶心已无，去槟榔，加党参15g，续服。
1992年8月3日复诊：自感日益好转，平卧时肿块触摸已不明显。B超复查示：整个肝较前缩小，多个小囊肿已消失，最大者9mm×7mm。原方制成丸剂缓图。继服4个月，B超复查示：肝脏基本正常。
［金国樑.学崇仲景独有建树，善用经方屡起沉疴.中医教育，1994，13（4）：31-33.］
（3）张建荣医案：
耿某，女，71岁，彬县人，农妇。2011 年5月14日初诊。右半身肢体痿软2年余（2009年2月发病）。现右腿走路软弱无力，向前迈步极度困难，每次向前移步约寸余，但频率较快。服某医院“抗栓丸”，疗效不明显。现症：流涎较多，记忆力差，头不晕，饮食、二便正常。检查：精神一般，语言流畅，思维正常，口眼㖞（wāi）斜不明显，舌体胖大苔薄，舌下络脉青紫结块，脉沉弦。右手握力极差。心率90次/分，血压：150/100mmHg。2011年4月8日西安某医院CT检查示：双侧基底节区及侧脑室体旁多发性腔隙性脑梗死；左侧基底节区软化灶；双侧半卵圆中心区侧脑室体旁缺血性改变；脑萎缩。诊断：①脑梗死；②高血压。中医辨证：痰瘀互结颅脑。处方桂枝茯苓丸加味：桂枝10g，茯苓15g，赤芍15g，桃仁10g，牡丹皮10g，川芎10g，丹参15g，石菖蒲20g，泽泻15g，草决明12g，地龙15g，牛膝15g，钩藤15g（后下）。7剂，水煎服。
2011年5月22日二诊：服上药症状无明显改变。血压：110/70mmHg。舌同前，脉沉弦细略数。处方：续用上方去钩藤，加黄芪15g，7剂。
2011年5月29日三诊：服上药症状明显好转，流涎减少，行走步态略能迈大。舌淡苔白，脉沉弦细。血压：122/80mmHg。已停服西药降压药两天。处方：续用前方加僵蚕10g，7剂。
2011年6月6日四诊：服上药步态较前迈之更大，右腿较前走路轻而不沉，右手握力与左手相等有力。舌淡苔白，脉沉弦细。血压：130/90mmHg。处方：续用前方加钩藤15g（后下），7剂。
2011年6月13日五诊：服上药病情基本好转。舌淡苔薄滑，脉沉细弱。患者要求多带药回老家服用。处方继用2011年6月6日方，续服20剂，以巩固疗效。（编者验案）
（4）张建荣医案：
樊某，男，62岁，干部。2012年6月1日初诊。患肾囊肿、肾结石，于2012年5月23～25日行碎石术，2012 年5月31日彩色多普勒复查提示：双肾囊肿、双肾结石伴积水。现腰腹疼痛较甚，呈胀痛样，饮食及二便正常。舌淡苔中略腻，脉沉略滑。双肾区叩击痛。患者要求用中药治疗，处以活血利水行气之法治之，方用桂枝茯苓丸加减：桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，赤芍15g，丹参20g，木通10g，滑石30g（包煎），益母草15g，泽泻15g，木香15g，枳壳15g，延胡索15g，半夏10g，薏苡仁30g。7剂，水煎服。
2012年6月9日复诊：服上方3剂，腰腹胀痛好转，现基本无症状。舌淡薄水滑，脉沉略弦。治疗续用前方去益母草，加金钱草30g，海金沙15g（包煎），鸡内金10g。10剂。
2012年6月27日三诊：腰腹已无不适，但劳累后自觉下肢发软。舌淡苔薄白，脉沉弦。续用前方去木通、半夏，加杜仲15g，续断15g。10剂，以作善后处理。1年后回访，病未再犯。（编者验案）
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