朱良春：痰注（结节病）的辨治
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痰注（结节病）的辨治
作者/朱良春
结节病是一种原因不明的、可累及全身多种器官的非干酪性上皮样慢性肉芽肿病变，可发生在淋巴结、肺、皮肤、眼、肝、脾、指骨等处。多见于30~40岁的女性。
本病发展缓慢，虽属良性，少数可后遗呼吸功能不全或其他器官的不可逆病变。目前对结节病的治疗，成熟的经验较少。个人在临证过程中，曾诊治数例结节病患者，收效尚可，爰简介如下。
例1：李某，女，46岁，友谊服装厂工人。1978年2月25日初诊：近年来，周身出现皮下结节，有时呈对称、串珠状，逐步增多，已达100多枚，推之可移，按之坚硬，皮色不变，无特殊疼痛，病理切片证实病变属于肉芽肿性质的病损，诊断为“结节病。”（1977年10月19日病理切片，南通医学院附院病理科，片号：765044）已服中药100余剂罔效。苔薄，脉缓。综合证情，属痰注无疑，予化痰软坚之品以消息之。炒白芥子10g，生半夏6g，炙僵蚕12g，制海藻、昆布各12g，生姜1片，紫背天葵12g，生牡蛎30g（先煎），夏枯草12g，红枣5枚，6剂。3月6日二诊：药后自觉乏力，有时口干，苔薄白少津，脉象细软，有气阴两伤之征。宜于上方加入益气养阴之品。上方加炙黄芪12g，潞党参10g，麦冬10g。10剂。3月16日三诊：痰核稍有缩小，仍感神疲乏力，口微干。苔薄质微红，脉象细软。效不更方，继进之。上方加炙蜂房10g，炙地鳖虫10g，川石斛10g，5剂。4月24日四诊：腿上结节缩小，其质已软，余未续见增多。右肩关节酸痛，动则欠利，曾诊为“冻结肩”。舌质衬紫，脉细弦带滑。此乃痰瘀凝聚，而成结节，导致经脉痹阻，关节不利。仍宗前法，以丸剂继进之。
1.汤方同上，加赤芍、片姜黄、黄精各10g，10剂。
2.丸方：生半夏60g，炒白芥子120g，紫背天葵120g，炙僵蚕120g，炙蜂房120g，炙地鳖虫120g，京三棱60g，仙灵脾100g，全当归100g，川石斛100g，陈皮60g，炮山甲100g，鹿角霜80g，生黄芪120g，甘草30g。
上药共研极细末，另用制海藻、昆布各240g，煎取浓汁，加蜂蜜为丸，如梧桐子大。每日早晚各服8g，食后服。
5月3日五诊：服药未停。两腿结节消失，腰部结节逐步缩小。苔薄舌微红，脉象细弦。因丸药配制尚需时日，继予汤剂进服，俟丸剂制成，即连续服用。3月16日方，10剂。8月12日随访：全身结节消失，病已获愈。
例2：周某，34岁，市图书馆干部。1962年5月25日初诊：周身关节酸痛，肢困乏力，继而发现自髂嵴连线向下沿大腿后侧散在分布皮下结节60余枚，手背部亦见3枚，每枚约弹子大小，推之可移，质地较硬，并无触痛。其症已起半年，曾用肾上腺皮质激素治疗无效。类风湿因子试验（+），血沉30mm/h，胸部X线检查见肺门淋巴结肿大。苔薄腻，舌质衬紫，脉小弦。辨为痰瘀交凝，脉络痹阻。拟予化痰软坚，散瘀消结。生半夏10g（先煎），白芥子10g，青、陈皮各6g，生牡蛎30g，生苡仁15g，制海藻、昆布各10g，紫背天葵12g，炙僵蚕10g，生姜1片，炙地鳖虫10g，炮山甲8g，7剂。6月2日二诊：药后痰核已消其半，所余结节亦趋缩小。苔脉同前。药既获效，无庸更张。原方7剂。6月8日三诊：结节已基本消失，唯手背部尚留有半粒弹子大小1枚结节，质软。1980年6月10日随访：至今已历18年，一直未复发。
例3：余某，46岁，市公安局干部。1973年2月5日初诊：因工作繁忙，自觉疲惫乏力，体重下降，时有低热盗汗，胸痛干咳，周身淋巴结肿大，且出现皮下结节达70多枚，边缘清楚，并无触痛。作结核菌素试验（-），血沉25mm/h，胸部X线检查提示两侧肺门淋巴结肿大，诊断为“结节病”。苔薄腻，脉细滑。此乃痰核之证，拟方化痰消核，兼益气阴。太子参12g，川百合12g，功劳叶12g，葎草20g，生半夏10g（先煎），炒白芥子10g，生牡蛎（先煎）20g，紫背天葵12g，炙僵蚕10g，甘草5g，10剂。2月15日二诊：痰核绝大部分已消弥于无形，仅余数枚尚可触及，唯气阴两虚，尚未悉复，苔脉如前。前法既效，率由旧章。上方加制黄精15g，20剂。1980年6月9日随访：向其爱人了解，自1973年至今无任何不适，仅在劳累后尚可扪及结节数枚。因此未再服药。
以上3例确诊为“结节病”（限于当时条件，结节病皮试未做）。根据其临床症状表现，虽有挟瘀或气阴两亏之兼证，但其共同点都有“痰”证，而见周身皮下结节数十枚，乃至百余枚，故应属于祖国医学中“痰注”、“痰核”之范畴。《丹溪心法》：“百病多有夹痰者，世所不知。人身中有结核，不痛不红，不作脓，痰注也”。与临床所见符合。前人认为百病多由痰作祟，患者皮下坚核，推之可移，按之质硬，皮色不变，又无疼痛，故可确诊为“痰注”或“痰核”。而以化痰软坚为主，在使用药物方面，除选用海藻、昆布、夏枯草、生牡蛎取其消核软坚之功外，临床屡用白芥子、生半夏、紫背天葵、炙僵蚕而获效。因为白芥子、生半夏祛有形之痰核效果最佳。《本草正》曾曰：“白芥子，消痰癖疟痞，除胀满极速，因其味厚气轻，故开导虽速，而不甚耗气，既能除胁肋皮膜之痰，则其近处者不言可知。”半夏长于燥湿化痰，降逆散结，其生者，用治痰核，其效甚著。《药性论》谓其“消痰涎……能除瘿瘤”。《主治秘要》亦赞其“消肿散结”之功。配合白芥子擅治痰核，个人临床用量最大曾达18g，未见任何毒性反应，为减少物议，常加生姜1片以解其毒。僵蚕善于化痰散结，《本草纲目》谓其“散风痰结核”。紫背天葵系毛茛科植物天葵的全草，块根名“天葵子”，种子名“千年耗子屎种子”，与紫背天葵草（为菊科植物紫背千里光的全草有祛瘀、活血、调经作用）是两种药，不能混同。紫背天葵功能消肿、解毒、利水，对瘰疬结核有著效。方中生姜、大枣以调和诸药，缓和某些药物的毒性。
对这3例患者除采用化痰消核之品为主药外，还要视其兼证之不同，辨证用药。如例1在服药后，患者自述神疲乏力，口干少津，分析是因芥子、半夏性燥耗伤气阴之故，故加补益气血之党参、黄芪，养阴之麦冬，使其气运血活，痰消津还。10剂后痰核缩小，又加炙蜂房祛风、化痰、攻毒，炙地鳖虫活血化瘀。又服35剂，两腿结节明显缩小，质地转软。药既获效，仍守前法出入制成丸剂。原方加赤芍、当归、山甲以加重活血化瘀之功；再用姜黄、陈皮、黄精、黄芪补气行气，乃遵严用和所说：“人之气道贵平顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”
根据《国外医学参考资料》报道：“在结节病早期急性发作患者的血清中发现循环免疫复合物，也提示体液免疫机制与肉芽肿的发生有关。”且在临床有用肾上腺皮质激素治疗获效者，故考虑采用提高机体免疫功能的药物，因此处方中选用仙灵脾、鹿角霜大补肾阳，提高细胞、体液免疫功能，以振脾阳，运化水湿，而阻生痰之源。药证合拍，服药2月余全身结节均趋消失，而获痊愈。
又如例2患者辨为挟瘀之证，故加地鳖虫、炮山甲以活血化瘀，消核散结。我认为：“治痰要治血，血活则痰化。”根据国外报道用抗凝剂治疗结节病有效，而活血化瘀药物有抗凝作用，因此加用此类药物，必然可以提高疗效，这是值得今后进一步探索的问题。再如例3患者兼见低热、盗汗等气阴两虚之证，则加川百合、功劳叶、制黄精补益气阴；葎草养阴而清虚热，又可化痰消结，诸药配合，而获佳效。关于生半夏的使用问题，因其有毒，历代均有争议。个人实践证实，生半夏既经煎煮而成熟半夏，毒性大减，并未见中毒之弊，妊娠恶阻亦多用之，经云“有故无殒，亦无殒也”，是实践有得之言。
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