四逆汤应用的四个原则
四逆汤应用的四个原则
1、坚持辨证，有是证用是方
方从法出、法随证立。辨证准确是最关键的。附子属于温阳法，针对的是阴证。假若在阳证的时候用了附子，自然会变证百出，被误认为附子中毒、药物不良反应，其实不在于药物，而在于辨证错误。因此有句俗语：大黄救人无功，人参杀人无过。人参用错了，也是毒药。你给张飞吃附子，肯定要出不良反应或中毒的。因此，用附子的第一个大原则就是，辨别阴阳，阴证才考虑用附子，阳证不能用附子。因为，“桂枝下咽、阳盛则毙”，同样道理附子下咽也可阳盛则毙。正如扶阳学派开山祖师郑钦安说“医学一途，不难于用药，而难于识证。亦不难于识证，而难于识阴阳。”
2、附子剂量据证应用，以知为度，不盲目大剂量
四逆汤中附子一枚，强人可大附子一枚。据有学者测算，正常附子一枚，约15g左右，而且是分温再服。实际上一次剂量并不大。若强人，就是体质强壮高大者，可大附子一枚，约30g左右。表面上看起来，要辨体质，实际临床辨证，其实已经包含了辨体质。三因制宜的因人、因时、因地制宜，都是要辨别的。
附子的临床用量还是从小剂量起，以知为度。根据体质的强弱不等决定药物的剂量，更重要的是根据证来确定药物的剂量。但我们临床当中还是从小剂量缓慢加起，以知为度，中病即止，不要盲目地加大剂量。能用附子10g解决问题的，为何要用20g呢？就像之前讲麻黄解表一样，能用10g麻黄解表发汗，就不用20g麻黄去发汗。比如林黛玉出现了下利清谷、手足厥逆、脉细欲绝的时候，附子剂量大。若症状不急迫的情况下，少火生气，剂量小一些就行。
3、注意配伍。要理解附子、干姜为何加入甘草
四逆汤中甘草虽然不是温阳的，但甘草味甘性缓，驾驭附子、干姜的辛温辛热，辛甘化阳，缓慢释放，从而起到温阳作用。若无甘草的甘缓，则干姜附子汤势大力猛。类似于十枣汤中的大枣，统领驾驭甘遂、芫花、大戟。
在四逆汤中，附子一枚、干姜一两半、炙甘草二两，我们发现甘草用量明显大于干姜和附子的量，这就是利用甘草来佐制附子的毒性，辛甘化阳，临床上运用四逆汤时，一定要注意甘草的剂量，不能比附子、干姜的量小。炙甘草的作用不容忽视，这就是为什么有甘草干姜汤、桂枝甘草汤、甘草附子汤，体现了辛甘化阳的作用，把附子、干姜的热转化为人体需要的阳气。
4、阴证的时候，剂量小剂量加起
阳证的时候，正气不虚，侧重于祛邪。阴证的时候，正气虚，侧重于扶正。“壮火食气，少火生气”，治疗应该温火去化，而不是大火急攻。冰冻三尺非一日之寒，所以对于慢性病的温阳也要慢慢温。就像我们煲粥一样，小火慢炖煮出来才香。因此对于阴证，病情急迫，则大剂量、频服以救逆。若病情不急迫的时候，可以用小剂量的四逆汤来温阳。这样患者服药后也比较舒服一些。否则欲速则不达，适速行天下。
通过四逆汤的条文，可以发现，高频词出现的症状是下利清谷、四肢厥逆、脉微欲绝，大家不要认为见到下利清谷、四肢厥逆、脉细欲绝的时候才是四逆汤证。你平常也见不到四肢厥逆、脉细欲绝的休克患者，多在ICU ，见到了让你治疗效果也不好，半死半生。因此，只要确定了是阴证，就有姜桂附、四逆汤的应用可能。四逆汤可以看做是温阳法的基本代表方剂，无非是病情重急迫的时候四逆汤剂量大一点，病情稳定或不急迫的时候，小剂量的四逆汤同样可以应用。临床中，常常采用附子、干姜、炙甘草各6g，或小剂量四逆汤合当归芍药散来温中补虚、扶助正气。
临床中会有附子中毒事件，怎么样避免附子中毒呢？所谓的附子中毒，首先的原因就是可能是辨证不准确，错误应用附子导致的不良反应，却让附子背了黑锅。其次是配伍不恰当，比如没有合入甘缓的炙甘草，再者就是药物剂量过大，煎煮时间不够长。附子15g以上要先煎至少半小时，30g以上先煎2小时。只要做到以上几点，都能够妥善避免附子中毒事件的发生。
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