肾脏病理基础与读片技巧

肾脏病理基础与读片技巧

经皮肾穿刺活体组织病理诊断是肾脏病学的重要组成部分，它不仅可对肾脏疾病进行精确的病理学分类，为研究肾脏病病因发病机制提供条件，而且与临床密切结合，为肾脏病的诊断和鉴别诊断,制定治疗计划,判断预后以及发现新病种提供依据，还可对移植肾有无排斥反应,排斥反应的类型以及严重程度,移植肾的急性肾小管坏死,环孢素中毒,复发和再发肾小球肾炎作出明确的诊断。因此，作为一个肾脏内科医生掌握肾脏病理是一项必备技能，同时也是一个难点。虽然病理活动小组做了大量的讨论，但是仅少数站友参加了讨论。

值此园庆之际，版块开展“肾脏病理基础与读片技巧”的讨论，题目比较大，内容比较多，大家可以就某一个知识点发表自己的看法和意见，包括开展何种形式的讨论？肾脏病理的基础知识，读片技巧，病理与临床之间的联系，学习肾脏病理的心得体会等。加分优惠。

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说说光镜的四种常规染色。

1.HE染色：观察细胞种类和结构。

2.PAS染色：观察系膜基质的多少和细胞位置。

3.PASM染色：GBM和TBM为黑色，系膜基质为黑细丝状。

4.Masson染色：GBM和TBM，系膜基质为蓝色或绿色，细胞核及免疫复合物等特殊蛋白质为红色。

判断GBM是否增厚，可以和TBM比较。

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首先肾脏病理一定跟临床结合起来才能正确指导诊断和治疗!!!
只重视某一方面是不够的，我认为临床医师结合病理是最好的，因为出发点不一样的，因为临床医师还要去治疗和考虑预后的。
另外，光镜、免疫荧光，组化，电镜需要结合起来，缺少任何一个均不行，如薄基膜肾病，没有电镜就不能诊断，IgA肾病，没免疫荧光就不能诊断。
光镜，四种染色必需具有，因为每种染色侧重点不一样，另外，刚果红需常规染色。

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补充几点：
1、六胺银染色对膜性肾病诊断有助；
2、免疫组织化学染色：PCNA对于判断细胞是否处于增值状态有参考价值，而CD68对于判断急性炎细胞浸润及活化有参考价值；
3、乙肝肾的诊断：免疫组织化学阳性率低，分子标记的方法又不甚普及，因此在肾组织发现表面抗原有难度。

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欢迎大家积极参加讨论，本次系列活动在加分上很优惠，希望不要错过机会哦。。。。

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能否说点不同的：
肾穿刺病理对肾脏疾病的诊断价值毋庸置疑，但我列举几个可能不需要肾穿也能协助诊断的情况：
1、干燥综合征，可以小唇腺活检病理定性；
2、肾淀粉样变，可以做直肠粘膜活检或腹壁脂肪组织的刚果红染色；
3、aport眼耳肾综合征：皮肤活检胶原检测帮助。
4、wandemstrom高球蛋白血症：一般眼底检查都可见到静脉迂曲增粗，现我病床上一个病人双眼中央静脉阻塞，眼底病看了7年，第一次遇到双眼全堵掉的。
5、fabry,可通过基因诊断或酶学检查确诊。
毕竟肾穿风险不小，随着科技和医学的发展，我们要尽量发掘好的诊断方法。系统性血管炎就是很好的例子，ANCA检查就是最好的诊断方法，想想我们在临床上几乎穿不到象WG的肉芽肿改变，没有anca,我们该如何诊断？又有多少人难以确诊？

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上传一些显微镜应用的基础知识，这是看好病理图片的基础
显微镜和图像处理
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　　普 通 光 学 显 微 镜
一、 光学显微镜的发展历史
　　早在公元前一世纪，人们就已发现通过球形透明物体去观察微小物体时，可以使其放大成像。后来逐渐对球形玻璃表面能使物体放大成像的规律有了认识。微镜中加入粗动和微动调焦机构、照明系统和承载标本片的工作台。这些部件经过不断改进，成为现代显微镜的基本组成部分。
　　1673～1677年期间，列文胡克制成单组元放大镜式的高倍显微镜，其中九台保存至今。胡克和列文胡克利用自制的显微镜，在动、植物机体微观结构的研究方面取得了杰出成就。
　　19世纪，高质量消色差浸液物镜的出现，使显微镜观察微细结构的能力大为提高。1827年阿米奇第一个采用了浸液物镜。19世纪70年代，德国人阿贝奠定了显微镜成像的古典理论基础。这些都促进了显微镜制造和显微观察技术的迅速发展，并为19世纪后半叶包括科赫、巴斯德等在内的生物学家和医学家发现细菌和微生物提供了有力的工具。
　　在显微镜本身结构发展的同时，显微观察技术也在不断创新：1850年出现了偏光显微术；1893年出现了干涉显微术；1935年荷兰物理学家泽尔尼克创造了相衬显微术，他为此在1953年获得了诺贝尔物理学奖。
　　古典的光学显微镜只是光学元件和精密机械元件的组合，它以人眼作为接收器来观察放大的像。后来在显微镜中加入了摄影装置，以感光胶片作为可以记录和存储的接收器。现代又普遍采用光电元件、电视摄像管和电荷耦合器等作为显微镜的接收器，配以微型电子计算机后构成完整的图像信息采集和处理系统。
　　目前全世界最主要的显微镜厂家主要有：奥林巴斯、蔡司、徕卡、尼康。国内厂家主要有：江南、麦克奥迪等。

二、 显微镜的基本光学原理
（一） 折射和折射率
　　光线在均匀的各向同性介质中，两点之间以直线传播，当通过不同密度介质的透明物体时，则发生折射现象，这是由于光在不同介质的传播速度不同造成的。当与透明物面不垂直的光线由空气射入透明物体(如玻璃)时，光线在其介面改变了方向，并和法线构成折射角。
（二） 透镜的性能
　　透镜是组成显微镜光学系统的最基本的光学元件，物镜目镜及聚光镜等部件均由单个和多个透镜组成。依其外形的不同，可分为凸透镜(正透镜)和凹透镜(负透镜)两大类。
　　当一束平行于光轴的光线通过凸透镜后相交于一点，这个点称"焦点"，通过交点并垂直光轴的平面，称"焦平面"。焦点有两个，在物方空间的焦点，称"物方焦点"，该处的焦平面，称"物方焦平面"；反之，在象方空间的焦点，称"象方焦点"，该处的焦平面，称"象方焦平面"。
　　光线通过凹透镜后，成正立虚像，而凸透镜则成正立实像。实像可在屏幕上显现出来，而虚像不能。
（三） 凸透镜的五种成象规律
1. 当物体位于透镜物方二倍焦距以外时，则在象方二倍焦距以内、焦点以外形成缩小的倒立实象；
2. 当物体位于透镜物方二倍焦距上时，则在象方二倍焦距上形成同样大小的倒立实象；
3. 当物体位于透镜物方二倍焦距以内，焦点以外时，则在象方二倍焦距以外形成放大的倒立实象；
4. 当物体位于透镜物方焦点上时，则象方不能成象；
5. 当物体位于透镜物方焦点以内时，则象方也无象的形成，而在透镜物方的同侧比物体远的位置形成放大的直立虚象。

三、 光学显微镜的成象（几何成象）原理
　　只有当物体对人眼的张角不小于某一值时，肉眼才能区别其各个细部，该量称为目视分辨率ε。在最佳条件下，即物体的照度为50~70lx及其对比度较大时，可达到1'。为易于观测，一般将该量加大到2'，并取此为平均目镜分辨率。
　　物体视角的大小与该物体的长度尺寸和物体至眼睛的距离有关。有公式y=Lε
距离L不能取得很小，因为眼睛的调节能力有一定限度，尤其是眼睛在接近调节能力的极限范围工作时，会使视力极度疲劳。对于标准(正视)而言，最佳的视距规定为250mm(明视距离)。这意味着，在没有仪器的条件下，目视分辨率ε=2'的眼睛，能清楚地区分大小为0.15mm的物体细节。
　　在观测视角小于1'的物体时，必须使用放大仪器。放大镜和显微镜是用于观测放置在观测人员近处应予放大的物体的。

（一） 放大镜的成像原理
　　表面为曲面的玻璃或其他透明材料制成的光学透镜可以使物体放大成像，光路图如图1所示。位于物方焦点F以内的物AB，其大小为y，它被放大镜成一大小为y'的虚像A'B'。
放大镜的放大率
Γ=250/f'
式中250--明视距离，单位为mm
f'--放大镜焦距，单位为mm
该放大率是指在250mm的距离内用放大镜观察到的物体像的视角同没有放大镜观察到的物体视角的比值。（二） 显微镜的成像原理
　　显微镜和放大镜起着同样的作用，就是把近处的微小物体成一放大的像，以供人眼观察。只是显微镜比放大镜可以具有更高的放大率而已。
　　图2是物体被显微镜成像的原理图。图中为方便计，把物镜L1和目镜L2均以单块透镜表示。物体AB位于物镜前方，离开物镜的距离大于物镜的焦距，但小于两倍物镜焦距。所以，它经物镜以后，必然形成一个倒立的放大的实像A'B'。 A'B'位于目镜的物方焦点F2上，或者在很*近F2的位置上。再经目镜放大为虚像A''B''后供眼睛观察。虚像A''B''的位置取决于F2和A'B'之间的距离，可以在无限远处（当A'B'位于F2上时），也可以在观察者的明视距离处（当A'B'在图中焦点F2之右边时）。目镜的作用与放大镜一样。所不同的只是眼睛通过目镜所看到的不是物体本身，而是物体被物镜所成的已经放大了一次的像。

（三） 显微镜的重要光学技术参数
　　在镜检时，人们总是希望能清晰而明亮的理想图象，这就需要显微镜的各项光学技术参数达到一定的标准，并且要求在使用时，必须根据镜检的目的和实际情况来协调各参数的关系。只有这样，才能充分发挥显微镜应有的性能，得到满意的镜检效果。
　　显微镜的光学技术参数包括：数值孔径、分辨率、放大率、焦深、视场宽度、覆盖差、工作距离等等。这些参数并不都是越高越好，它们之间是相互联系又相互制约的，在使用时，应根据镜检的目的和实际情况来协调参数间的关系，但应以保证分辨率为准。

1． 数值孔径
　　数值孔径简写NA，数值孔径是物镜和聚光镜的主要技术参数，是判断两者（尤其对物镜而言）性能高低的重要标志。其数值的大小，分别标刻在物镜和聚光镜的外壳上。
　　数值孔径（NA）是物镜前透镜与被检物体之间介质的折射率（n）和孔径角（u）半数的正弦之乘积。用公式表示如下：NA=nsinu/2
　　孔径角又称"镜口角"，是物镜光轴上的物体点与物镜前透镜的有效直径所形成的角度。孔径角越大，进入物镜的光通亮就越大，它与物镜的有效直径成正比，与焦点的距离成反比。
　　显微镜观察时，若想增大NA值，孔径角是无法增大的，唯一的办法是增大介质的折射率n值。基于这一原理，就产生了水浸物镜和油浸物镜，因介质的折射率n值大于1，NA值就能大于1。
　　数值孔径最大值为1.4，这个数值在理论上和技术上都达到了极限。目前，有用折射率高的溴萘作介质，溴萘的折射率为1.66,所以NA值可大于1.4。
　　这里必须指出，为了充分发挥物镜数值孔径的作用，在观察时，聚光镜的NA值应等于或略大于物镜的NA值。
　　数值孔径与其他技术参数有着密切的关系，它几乎决定和影响着其他各项技术参数。它与分辨率成正比，与放大率成正比，与焦深成反比，NA值增大，视场宽度与工作距离都会相应地变小。

2． 分辨率
　　显微镜的分辨率是指能被显微镜清晰区分的两个物点的最小间距，又称"鉴别率"。其计算公式是σ=λ/NA
式中σ为最小分辨距离；λ为光线的波长；NA为物镜的数值孔径。可见物镜的分辨率是由物镜的NA值与照明光源的波长两个因素决定。NA值越大，照明光线波长越短，则σ值越小，分辨率就越高。
要提高分辨率，即减小σ值，可采取以下措施
（1） 降低波长λ值，使用短波长光源。
（2） 增大介质n值以提高NA值（NA=nsinu/2）。
（3） 增大孔径角u值以提高NA值。
（4） 增加明暗反差。

3． 放大率和有效放大率
　　由于经过物镜和目镜的两次放大，所以显微镜总的放大率Γ应该是物镜放大率β和目镜放大率Γ1的乘积：
Γ=βΓ1
　　显然，和放大镜相比，显微镜可以具有高得多的放大率，并且通过调换不同放大率的物镜和目镜，能够方便地改变显微镜的放大率。
　　放大率也是显微镜的重要参数，但也不能盲目相信放大率越高越好。显微镜放大倍率的极限即有效放大倍率。
　　分辨率和放大倍率是两个不同的但又互有联系的概念。有关系式：500NA<Γ<1000NA
　　当选用的物镜数值孔径不够大，即分辨率不够高时，显微镜不能分清物体的微细结构，此时即使过度地增大放大倍率，得到的也只能是一个轮廓虽大但细节不清的图像，称为无效放大倍率。反之如果分辨率已满足要求而放大倍率不足，则显微镜虽已具备分辨的能力，但因图像太小而仍然不能被人眼清晰视见。所以为了充分发挥显微镜的分辨能力，应使数值孔径与显微镜总放大倍率合理匹配。

4． 焦深
　　焦深为焦点深度的简称，即在使用显微镜时，当焦点对准某一物体时，不仅位于该点平面上的各点都可以看清楚，而且在此平面的上下一定厚度内，也能看得清楚，这个清楚部分的厚度就是焦深。焦深大, 可以看到被检物体的全层，而焦深小，则只能看到被检物体的一薄层，焦深与其他技术参数有以下关系：
（1） 焦深与总放大倍数及物镜的数值孔径成反比。
（2） 焦深大，分辨率降低。
　　由于低倍物镜的景深较大，所以在低倍物镜照相时造成困难。在显微照相时将详细介绍。

5． 视场直径（Field Of View）
　　观察显微镜时，所看到的明亮的圆形范围叫视场，它的大小是由目镜里的视场光阑决定的。
视场直径也称视场宽度，是指在显微镜下看到的圆形视场内所能容纳被检物体的实际范围。视场直径愈大，愈便于观察。
有公式 F=FN/β
式中F: 视场直径，FN：视场数（Field Number, 简写为FN，标刻在目镜的镜筒外侧），β:物镜放大率。
由公式可看出：
（1） 视场直径与视场数成正比。
（2） 增大物镜的倍数，则视场直径减小。因此，若在低倍镜下可以看到被检物体的全貌，而换成高倍物镜，就只能看到被检物体的很小一部份。

6． 覆盖差
　　显微镜的光学系统也包括盖玻片在内。由于盖玻片的厚度不标准，光线从盖玻片进入空气产生折射后的光路发生了改变，从而产生了相差，这就是覆盖差。覆盖差的产生影响了显微镜的成响质量。
　　国际上规定，盖玻片的标准厚度为0.17mm，许可范围在0.16-0.18mm，在物镜的制造上已将此厚度范围的相差计算在内。物镜外壳上标的0.17，即表明该物镜所要求的盖玻片的厚度。

7． 工作距离WD
　　工作距离也叫物距，即指物镜前透镜的表面到被检物体之间的距离。镜检时，被检物体应处在物镜的一倍至二倍焦距之间。因此，它与焦距是两个概念，平时习惯所说的调焦，实际上是调节工作距离。
　　在物镜数值孔径一定的情况下，工作距离短孔径角则大。
　　数值孔径大的高倍物镜，其工作距离小。

（四） 物镜
　　物镜是显微镜最重要的光学部件，利用光线使被检物体第一次成象，因而直接关系和影响成象的质量和各项光学技术参数，是衡量一台显微镜质量的首要标准。
　　物镜的结构复杂，制作精密，由于对象差的校正，金属的物镜筒内由相隔一定距离并被固定的透镜组组合而成。物镜有许多具体的要求，如合轴,齐焦。
　　齐焦既是在镜检时，当用某一倍率的物镜观察图象清晰后，在转换另一倍率的物镜时，其成象亦应基本清晰，而且象的中心偏离也应该在一定的范围内，也就是合轴程度。齐焦性能的优劣和合轴程度的高低是显微镜　　质量的一个重要标志，它是与物镜的本身质量和物镜转换器的精度有关。
　　现代显微物镜已达到高度完善，其数值孔径已接近极限，视场中心的分辨率与理论值之区别已微乎其微。但继续增大显微物镜视场与提高视场边缘成象质量的可能性仍然存在，这种研究工作，至今仍在进行。
　　显微物镜与目镜在参于成象这点上是有区别的。物镜是显微镜最复杂和最重要的部分，在宽光束中工作(孔径大)，但这些光束与光轴的倾角较小(视场小)；目镜在窄光束中工作，但其倾角大（视场大）。当计算物镜与目镜，在消除象差上有很大差别。
　　与宽光束有关的象差是球差、慧差以及位置色差；与视场有关的象差是象散、场曲、畸变以及倍率包差。
　　显微物镜是一消球差系统。这意味着：就轴上的一对共轭点而言，消除了球差并且实现了正弦条件时，每一物镜仅有两个这种消球差点。因此，物体与象的计算位置的任何改变均导致象差变大。
1． 物镜的主要参数
（1） 放大率β
（2） 数值孔径NA
（3） 机械筒长L：在显微镜中，物镜支承面到目镜支承面之间的距离称为机械筒长。对于一台显微镜来说，机械筒长是固定的。我国规定机械筒长是160毫米。
（4） 盖玻片厚度d
（5） 工作距离WD
这些参数，大多刻在物镜筒上，如图3所示。
有一种所谓筒长无限的显微物镜，这种物镜的后方一般带有辅助物镜（也叫补偿物镜或镜筒物镜），被观察物体位于物镜前焦点上，经过物镜以后，成像在无限远，再经过辅助物镜成像在辅助物镜的焦平面上，如图4所示。在物镜和辅助物镜之间是平行光，所以中间距离比较自由一些，可以加入棱镜等光学元件。

2． 物镜的基本类型
（1） 按显微镜镜筒长度（以mm计）：透射光用160镜筒，带0.17mm厚或更厚的盖玻片；反射光用190镜筒，不带盖玻片；透射光与反射光用镜筒，筒长无限大。
（2） 按浸法特征：非浸式(干式)、浸式(油浸、水浸、甘油浸及其它浸法)。
（3） 按光学装置：透射式、反射式以及折反射式。
（4） 按数值孔径和放大倍数：低倍(NA≤0.2与β≤10X)，中倍(NA≤0.65与β≤40X)，高倍(NA＞0.65与β＞40X)。
（5） 按校正象差的情况不同，通常分为消色差物镜，半复消色差物镜，复消色差物镜，平视场消色差物镜，平视场复消色差物镜和单色物镜。
a. 消色差物镜（Achromatic objective）
这是应用最广泛的一类显微物镜，外壳上常有"Ach"字样。它校正了轴上点的位置色差（红，蓝二色）、球差（黄绿光）和正弦差，保持了齐明条件。轴外点的象散不超过允许值(－4属光度)，二级光谱未校正。
数值孔径为0.1~0.15的低倍消色差物镜一般由两片透镜胶合在一起的双胶物镜构成。数值孔径至0.2的消色差物镜由两组双胶透镜构成。当数值孔径增大到0.3时，再加入一平凸透镜，该平凸透镜决定着物镜的焦距，而其它透镜则补偿由其平面与球面产生的象差。高倍物镜的平面象差可用浸法消除。高倍消色差物镜一般均为浸式，由四部分构成：前片透镜、新月形透镜及两个双胶透镜组。
b. 复消色差物镜（Apochromatic objective）
这类物镜的结构复杂，透镜采用了特种玻璃或萤石等材料制作而成，物镜的外壳上标有"Apo"字样。它对两个色光实现了正弦条件，要求严格地校正轴上点的位置色差（红，蓝二色）、球差（红，蓝二色）和正弦差，同时要求校正二级光谱（再校正绿光的位置色差）。其倍率色差并不能完全校正，一般须用目镜补偿。
由于对各种象差的校正极为完善，比响应倍率的消色差物镜有更大的数值孔径，这样不仅分辨率高，象质量优而且也有更高的有效放大率。因此，复消色差物镜的性能很高，适用于高级研究镜检和显微照相。
c. 半复消色差物镜（Semi apochromatic objective）
半复消色差物镜又称氟石物镜，物镜的外壳上标有"FL"字样。在结构上透镜的数目比消色差物镜多，比复消色差物镜少，成象质量上，远较消色差物镜为好，接近于复消色差物镜。
d. 平视场物镜（Plan objective ）
平场物镜是在物镜的透镜系统中增加一快半月形的厚透镜，以达到校正场曲的缺陷，提高视场边缘成像质量的目的。平场物镜的视场平坦，更适用于镜检和显微照相。对于平视场消色差物镜，其倍率色差不大，不必用特殊目镜补偿。而平视场复消色差物镜，则必须用目镜来补偿它的倍率色差。
e. 单色物镜
这类物镜由石英、荧石或氟化锂制的一组单片透镜构成。只能在紫外线光谱区的个别区内使用(宽度不超过20mm)，可见光谱区不能采用单色物镜。这类物镜均制成反射式与折反射式系统。主要缺点是相当大一部分光束在中心被遮蔽(入瞳面积的25%)。在新型折反射系统中，由于采用半透明反射镜以及物镜的胶合结构，使这一缺点大为减轻，从而可以取消反射镜框的遮光。并且两同轴反射镜的残余象差是互相补偿的，同时用透镜组来增大数值孔径。若系统的校正满意，孔径达到NA=1.4时，中心遮蔽可不超过入瞳面积的4%。
f. 特种物镜
所谓"特种物镜"是在上述物镜的基础上，专门为达到某些特定的观察效果而设计制造的。主要有以下几种：
带校正环物镜（Correction collar objective）
在物镜的中部装有环装的调节环，当转动调节环时，可调节物镜内透镜组之间的距离，从而校正由盖玻片厚度不标准引起的覆盖差。调节环上的刻度可从0 .11--.023,在物镜的外壳上也标科有此数字，表明可校正盖玻片从0.11-0.23mm厚度之间的误差。
带虹彩光阑的物镜（Iris diaphragm objective）
在物镜镜筒内的上部装有虹彩光阑，外方也可以旋转的调节环，转动时可调节光阑孔径的大小，这种结构的物镜是高级的油浸物镜，它的作用是在暗视场镜检时，往往由于某些原因而使照明光线进入物镜，使视场背景不够黑暗，造成镜检质量的下降。这时调节光阑的大小，使背景变黑，使被检物体更明亮，增强镜检效果。
相衬物镜（Phase contrast objective）
这种物镜是由于相衬镜检术的专用物镜，其特点是在物镜的后焦平面处装有相板。
无罩物镜（No cover objective）
有些被检物体，如涂抹制片等，上面不能加用盖玻片，这样在镜检时应使用无罩物镜，否则图象质量将明显下降，特别是在高倍镜检时更为明显。这种物镜的外壳上常标刻NC，同时在盖玻片厚度的位置上没有0.17的字样，而标刻着"0"。
长工作距离物镜
这种物镜是倒置显微镜的专用物镜，它是为了满足组织培养，悬浮液等材料的镜检而设计。

（五） 目镜
　　目镜的作用是把物镜放大的实象（中间象）再放大一级，并把物象映入观察者的眼中，实质上目镜就是一个放大镜。已知显微镜的分辨率能力是由物镜的数值孔径所决定的，而目镜只是起放大作用。因此，对于物镜不能分辨出的结构，目镜放的再大，也仍然不能分辨出。

（六） 聚光镜
　　聚光镜装在载物台的下方。小型的显微镜往往无聚光镜，在使用数值孔径0.40以上的物镜时，则必须具有聚光镜。聚光镜不仅可以弥补光量的不足和适当改变从光源射来的光的性质，而且将光线聚焦于被检物体上，以得到最好的照明效果。
　　聚光镜的的结构有多种，同时根据物镜数值孔径的大小，相应地对聚光镜的要求也不同 。
1． 阿贝聚光镜（Abbe condenser）
　　这是由德国光学大学大师恩斯特.阿贝(Ernst Abbe)设计。阿贝聚光镜由两片透镜组成，有较好的聚光能力，但是在物镜数值孔径高于0.60时，则色差，球差就显示出来。因此，多用于普通显微镜上。
2． 消色差聚光镜(Achromatic aplanatic condenser )
　　这种聚光镜又名"消球差聚光镜"和"齐明聚光镜"，它由一系列透镜组成，它对色差球差的校正程度很高，能得到理想的图象，是明场镜检中质量最高的一种聚光镜，其NA值达1.4 。因此，在高级研究显微镜常配有此种聚光镜。它不适用于4 X以下的低倍物镜，否则照明光源不能充满整个视场。
3． 摇出式聚光镜（Swing out condenser）
　　在使用低倍物镜时（如4X），由于视场大，光源所形成的光锥不能充满真整个视场，造成视场边缘部分黑暗，只中央部分被照亮。要使视场充满照明，就需将聚光镜的上透镜从光路中摇出。
4． 其它聚光镜
　　聚光镜除上述明场使用的类型外，还有作特殊用图的聚光镜。如暗视场聚光镜，相衬聚光镜，偏光聚光镜，微分干涉聚光镜等，以上聚光镜分别适用于相应的观察方式。
（七） 照明方法
　　显微镜的照明方法按其照明光束的形成，可分为"透射式照明"，和"落射式照明"两大类。前者适用于透明或半透明的被检物体，绝大数生物显微镜属于此类照明法；后者则适用于非透明的被检物体，光源来自上方，又称""反射式照明"。主要应用与金相显微镜或荧光镜检法。
1． 透射式照明
　　生物显微镜多用来观察透明标本，需要以透射光来照明。有两种照明方式
（1） 临界照明（Critical illumination） 光源经过聚光镜后，成像于物平面上，如图5所示。若忽略光能的损失，则光源像的亮度与光源本身相同，因此，这种方法相当于在物平面上放置光源。显然，在临界照明中，如果光源表面亮度不均匀，或明显地表现出细小的结构，如灯丝等，那么就要严重影响显微镜观察效果，这是临界照明的缺点。其补救的方法是在光源的前方放置乳白和吸热滤色片，使照明变得较为均匀和避免光源的长时间的照射而损伤被检物体。用透射光照明时，物镜成像光束的孔径角，被聚光镜像方光束的孔径角所决定，为使物镜的数值孔径得到充分利用，聚光镜应有与物镜相同或稍大的数值孔径。
（2） 柯拉照明 临界照明中物面光照度不均匀的缺点，在柯拉照明中可以消除。在光源1与聚光镜5之间加一辅助聚光镜2，如图6所示。可见，由于不是直接把光源，而是把被光源均匀照明了的辅助聚光镜2（也称为柯拉镜）成像在标本6上，所以物镜的视场（标本）得到均匀的照明。
2． 落射式照明
在观察不透明物体时，例如通过金相显微镜观察金属磨片，往往是采用从侧面或者从上面加以照明的方式。此时，被观察物体的表面上没有盖玻璃片，标本像的产生是*进入物镜的反射或散射光线。如图7所示。
3． 用暗视场来观察微粒的照明方法
用暗视场方法可以观察超显微质点。所谓超显微质点，是指那些小于显微镜分辨极限的微小质点。暗视场照明的原理是：不使主要的照明光线进入物镜，能够进入物镜成像的只是由微粒所散射的光线。因此，在暗的背景上给出了亮的微粒的像，视场背景虽暗，但衬度（对比）很好，可以使分辨率提高。
暗视场照明又有单向和双向之分
（1） 单向暗视场照明 图8是单向暗视场照明示意图。由图可见，由照明器2发出的光线，经不透明的标本片1反射后，主要的光线都没有进入物镜3，进入物镜的光线主要是由微粒或凸凹不平的细部所散射的光线。显然，这种单向的暗视场照明，对观察微粒的存在和运动是有效的，但对物体细节的再现不是有效的，即存在"失真"的现象。
（2） 双向暗视场照明 双向暗视场照明，可以消除单向所产生的失真缺点。在普通的三透镜聚光镜前面，安置一个环形光阑，如图9即可实现双向暗视场照明。在聚光镜的最后一片与载物玻璃片之间浸以液体，而盖玻璃片与物镜之间是干的。于是，经过聚光镜的环形光束，在盖玻璃片内全反射而不能进入物镜，形成如图中的回路。进入物镜的只是由标本上的微粒所散射的光线，形成了双向暗视场照明。

四、 光学显微镜的组成结构
光学显微镜包括光学系统和机械装置两大部分，而数码显微镜还包括数码摄像系统，现分述如下：
（一） 机械装置
1． 机架 显微镜的主体部分，包括底座和弯臂。
2． 目镜筒　位于机架上方，*圆形燕尾槽与机架固定，目镜插在其上。根据有否摄像功能，可分为双目镜筒和三目镜筒；根据瞳距的调节方式不同，可分为铰链式和平移式。
3． 物镜转换器　它是一个旋转圆盘，上有3～5个孔，分别装有低倍或高倍物镜镜头。转动物镜转换器就可让不同倍率的物镜进入工作光路。
4． 载物台　是放置玻片的平台，其中央具有通光孔。台上有一个弹性的标本夹，用来夹住载玻片。右下方有移动手柄，使载物台面可在XY双方向进行移动。
5． 调焦机构　利用调焦手轮可以驱动调焦机构，使载物台作粗调和微调的升降运动，从而使被观察物体对焦清晰成像。
6． 聚光器调节机构 聚光器安装在其上，调节螺旋可以使聚光器升降，用以调节光线的强弱。
（二） 光学系统
1． 目镜　它是插在目镜筒顶部的镜头，由一组透镜组成，可以使物镜成倍地分辨、放大物像，例如10X、15X等。按照所能看到的视场大小，目镜可分为视场较小的普通目镜，和视场较大的大视场目镜(或称广角目镜)两类。较高档显微镜的目镜上还装有视度调节机构，操作者可以方便快捷地对左右眼分别进行视度调整；此外，在这些目镜上可以加装测量分划板，测量分划板的象总能清晰地调焦在标本的焦面上；并且，为了防止目镜被取走以及减少运输中被损坏的可能性，这些目镜可以被锁定。
2． 物镜　它安装在转换器的孔上，也是由一组透镜组成的，能够把物体清晰地放大。物镜上刻有放大倍数，主要有10X、40X、60X、100X等。高倍物镜中多采用浸液物镜，即在物镜的下表面和标本片的上表面之间填充折射率为1.5左右的液体（如杉木油），它能显著的提高显微观察的分辨率。
3． 光源 有卤素灯、钨丝灯、汞灯、荧光灯、金属卤化物灯等。
4． 聚光器　包括聚光镜、孔径光阑。聚光镜由透镜组成，它可以集中透射过来的光线，使更多的光能集中到被观察的部位。孔径光阑可控制聚光器的通光范围，用以调节光的强度。
（三） 数码摄像系统
1． 摄像头
2． 图像采集卡
3． 软件
4． 微机

五、 光学显微镜的分类
光学显微镜有多种分类方法：按使用目镜的数目可分为双目和单目显微镜；按图像是否有立体感可分为立体视觉和非立体视觉显微镜；按观察对像可分为生物和金相显微镜等；按光学原理可分为偏光、相衬和微差干涉对比显微镜等；按光源类型可分为普通光、荧光、紫外光、红外光和激光显微镜等；按接收器类型可分为目视、数码（摄像）显微镜等。常用的显微镜有双目体视显微镜、金相显微镜、偏光显微镜、荧光显微镜等。
1． 双目体视显微镜
双目体视显微镜又称"实体显微镜"或"解剖镜"，是一种具有正象立体感地目视仪器。在生物、医学领域广泛用于切片操作和显微外科手术；在工业中用于微小零件和集成电路的观测、装配、检查等工作。它具有如下特点：
（1） 利用双通道光路，双目镜筒中的左右两光束不是平行，而是具有一定的夹角--体视角（一般为12度--15度），为左右两眼提供一个具有立体感的图像。它实质上是两个单镜筒显微镜并列放置，两个镜筒的光轴构成相当于人们用双目观察一个物体时所形成的视角，以此形成三维空间的立体视觉图像。
（2） 象是直立的，便于操作和解剖，这是由于在目镜下方的棱镜把象倒转过来的缘故。
（3） 虽然放大率不如常规显微镜，但其工作距离很长。
（4） 焦深大，便于观察被检物体的全层。
（5） 视场直径大。
目前体视镜的光学结构是：由一个共用的初级物镜，对物体成象后的两光束被两组中间物镜----变焦镜分开，并成一体视角再经各自的目镜成象，它的倍率变化是由改变中间镜组之间的距离而获得的，因此又称为"连续变倍体视显微镜"（Zoom-stereo microscope）。随着应用的要求，目前体视镜可选配丰富的选购附件，如荧光，照相，摄象，冷光源等等。
2． 金相显微镜
金相显微镜是专门用于观察金属和矿物等不透明物体金相组织的显微镜。这些不透明物体无法在普通的透射光显微镜中观察，故金相和普通显微镜的主要差别在于前者以反射光，而后者以透射光照明。在金相显微镜中照明光束从物镜方向射到被观察物体表面，被物面反射后再返回物镜成像。这种反射照明方式也广泛用于集成电路硅片的检测工作。
3． 偏光显微镜（Polarizing microscope）
偏光显微镜是用于研究所谓透明与不透明各向异性材料的一种显微镜。凡具有双折射的物质，在偏光显微镜下就能分辨的清楚，当然这些物质也可用染色法来进行观察，但有些则不可能，而必须利用偏光显微镜。
（1） 偏光显微镜的特点
将普通光改变为偏振光进行镜检的方法，以鉴别某一物质是单折射（各向同行）或双折射性（各向异性）。双折射性是晶体的基本特性。因此，偏光显微镜被广泛地应用在矿物、化学等领域，在生物学和植物学也有应用。
（2） 偏光显微镜的基本原理
偏光显微镜的原理比较复杂，在此不作过多介绍,偏光显微镜必须具备以下附件：起偏镜，检偏镜，补偿器或相位片，专用无应力物镜，旋转载物台。
（3） 偏光镜检术的方式
a. 正相镜检（Orthscope）:又称无畸变镜检，其特点是使用低倍物镜，不用伯特兰透镜（Bertrand Lens）, 被研究对象可直接用偏振光研究。同时为使照明孔径变小，推开聚光镜的上透镜。正相镜检用于检查物体的双折射性。
b. 锥光镜检（Conoscope）：又称干涉镜检，研究在偏振光干涉时产生的干涉图样，这种方法用于观察物体的单轴或双轴性。在该方法中，用强会聚偏振光束照明。
（4） 偏光显微镜在装置上的要求
a. 光源：最好采用单色光，因为光的速度，折射率，和干涉现象由于波长的不同而有差异。一般镜检可使用普通光。
b. 目镜：要带有十字线的目镜。
c. 聚光镜：为了取得平行偏光，应使用能推出上透镜的摇出式聚光镜。
d. 伯特兰透镜：聚光镜光路中的辅助部件，这是把物体所有造成的初级相放大为次级相的辅助透镜。它可保证用目镜来观察在物镜后焦平面中形成的平涉图样。
（5） 偏光镜检术的要求
a. 载物台的中心与光轴同轴。
b. 起偏镜和检偏镜应处于正交位置。
c. 制片不宜过薄。
4． 荧光显微镜
荧光显微镜是用短波长的光线照射用荧光素染色过的被检物体，使之受激发后而产生长波长的荧光，然后观察。荧光显微镜广泛应用于生物，医学等领域。
（1） 荧光显微镜一般分为透射和落射式两种类型。
a. 透射式：激发光来自被检物体的下方，聚光镜为暗视野聚光镜，使激发光不进入物镜，而使荧光进入物镜。它在低倍情况下明亮，而高倍则暗，在油浸和调中时，较难操作，尤以低倍的照明范围难于确定，但能得到很暗的视野背景。透射式不使用于非透明的被检物体。
b. 落射式：透射式目前几乎被淘汰，新型的荧光显微镜多为落射式，光源来自被检物体的上方，在光路中具有分光镜，所以对透明和不透明的被检物体都适用。由于物镜起了聚光镜的作用，不仅便于操作，而且从低倍到高倍，可以实现整个视场的均匀照明。
（2） 荧光镜检术的注意事项
a. 激发光长时间的照射，会发生荧光的衰减和淬灭现象，因此尽可能缩短观察时间，暂时不观察时，应用挡板遮盖激发光。
b. 作油镜观察时，应用"无荧光油"。
c. 荧光几乎都较弱，应在较暗的室内进行。
d. 电源最好装稳压器，否则电压不稳不仅会降低汞灯的寿命，也会影响镜检的效果。
目前许多新兴生物研究领域应用到荧光显微镜，如基因原位杂交（FISH）等等。
5． 相衬显微镜（Phase contrast microscope）
在光学显微镜的发展过程中，相衬镜检术的发明成功，是近代显微镜技术中的重要成就。我们知道，人眼只能区分光波的波长（颜色）和振幅（亮度），对于无色通明的生物标本，当光线通过时，波长和振幅变化不大，在明场观察时很难观察到标本。
相衬显微镜利用被检物体的光程之差进行镜检，也就是有效地利用光的干涉现象，将人眼不可分辨的相位差变为可分辨的振幅差，即使是无色透明的物质也可成为清晰可见。这大大便利了活体细胞的观察，因此相衬镜检法广泛应用于倒置显微镜中。
相衬镜检法在装置上与明场不同，有一些特殊要求：
a. 环状光阑（Ring slit）: 装在聚光镜的下方，而与聚光镜组合为一体---相衬聚光镜。它是由大小不同的环形光阑装在一圆盘内，外面标有10X、20X、40X、100X等字样，与相对应倍数的物镜配合使用。
b. 相板（Phase plate）: 装在物镜的后焦平面处，它分为两部分，一是通过直射光的部分，为半透明的环状，叫共轭面；另一是通过衍射光的部分，?quot;补偿面"。有相板的物镜称"相衬物镜"，外壳上常有"Ph"字样。
相衬镜检法是一种比较复杂的镜检方法，想要得到好的观察效果，显微镜的调试非常重要。除此之外还应注意以下几个方面：
a. 光源要强，全部开启孔径光阑；
b. 使用滤色片，使光波近于单色。
6． 微分干涉对比显微镜（Differential interference contrast DIC）
微分干涉对比镜检术出现于60年代，它不仅能观察无色透明的物体，而且图象呈现出浮雕壮的立体感，并具有相衬镜检术所不能达到的某些优点，观察效果更为逼真。
（1） 原理
微分干涉对比镜检术是利用特制的渥拉斯顿棱镜来分解光束。分裂出来的光束的振动方向相互垂直且强度相等，光束分别在距离很近的两点上通过被检物体，在相位上略有差别。由于两光束的裂距极小，而不出现重影现象，使图象呈现出立体的三维感觉。
（2） 微分干涉对比镜检术所需的特殊部件：
a. 起偏镜
b. 检偏镜
c. 渥拉斯顿棱镜2 块
（3） 微分干涉对比镜检时的注意事项
a. 因微分干涉灵敏度高，制片表面不能有污物和灰尘。
b. 具有双折射性的物质，不能达到微分干涉对比镜检的效果。
c. 倒置显微镜应用微分干涉时，不能用塑料培养皿。
7． 倒置显微镜（Inverted microscope）
倒置显微镜是为了适应生物学、医学等领域中的组织培养、细胞离体培养、浮游生物、环境保护、食品检验等显微观察。
由于上述样品特点的限制，被检物体均放置在培养皿（或培养瓶）中，这样就要求倒置显微镜的物镜和聚光镜的工作距离很长，能直接对培养皿中的被检物体进行显微观察和研究。因此，物镜、聚光镜和光源的位置都颠倒过来，故称为"倒置显微镜"。
由于工作距离的限制，倒置显微镜物镜的最大放大率为60X。一般研究用倒置显微镜都配置有4X、10X、20X、及40X 相差物镜，因为倒置显微镜多用于无色透明的活体观察。如果用户有特殊需要，也可以选配其它附件，用来完成微分干涉、荧光及简易偏光等观察。
目见倒置显微镜广泛应用于patch-clamp ,transgene ICSI 等领域。
8． 数码显微镜
数码显微镜是以摄像头（即电视摄像靶或电荷耦合器）作为接收元件的显微镜。在显微镜的实像面处装入摄像头取代人眼作为接收器，通过这种光电器件把光学图像转换成电信号的图像，然后对之进行尺寸检测、颗粒计数等工作。这类显微镜可以与计算机联用，这便于实现检测和信息处理的自动化，多应用于需要进行大量繁琐检测工作的场合。

六、 光学显微镜的使用规程
（一） 实验时要把显微镜放在座前桌面上稍偏左的位置，镜座应距桌沿 6～7 cm左右。
（二） 打开光源开关，调节光强到合适大小。
（三） 转动物镜转换器，使低倍镜头正对载物台上的通光孔。先把镜头调节至距载物台1～2cm左右处，然后用左眼注视目镜内，接着调节聚光器的高度，把孔径光阑调至最大，使光线通过聚光器入射到镜筒内，这时视野内呈明亮的状态。
（四） 将所要观察的玻片放在载物台上，使玻片中被观察的部分位于通光孔的正中央，然后用标本夹夹好载玻片。
（五） 先用低倍镜观察（物镜10X、目镜10x）。观察之前，先转动粗动调焦手轮，使载物台上升，物镜逐渐接近玻片。需要注意，不能使物镜触及玻片，以防镜头将玻片压碎。然后，左眼注视目镜内，同时右眼不要闭合（要养成睁开双眼用显微镜进行观察的习惯，以便在观察的同时能用右眼看着绘图），并转动粗动调焦手轮，使载物台慢慢下降，不久即可看到玻片中材料的放大物像。
（六） 如果在视野内看到的物像不符合实验要求（物像偏离视野），可慢慢调节载物台移动手柄。调节时应注意玻片移动的方向与视野中看到的物像移动的方向正好相反。如果物像不甚清晰，可以调节微动调焦手轮，直至物像清晰为止。
（七） 如果进一步使用高倍物镜观察，应在转换高倍物镜之前，把物像中需要放大观察的部分移至视野中央（将低倍物镜转换成高倍物镜观察时，视野中的物像范围缩小了很多）。一般具有正常功能的显微镜，低倍物镜和高倍物镜基本齐焦，在用低倍物镜观察清晰时，换高倍物镜应可以见到物像，但物像不一定很清晰，可以转动微动调焦手轮进行调节。
（八） 在转换高倍物镜并且看清物像之后，可以根据需要调节孔径光阑的大小或聚光器的高低，使光线符合要求（一般将低倍物镜换成高倍物镜观察时，视野要稍变暗一些，所以需要调节光线强弱）。
（九） 观察完毕，应先将物镜镜头从通光孔处移开，然后将孔径光阑调至最大，再将载物台缓缓落下，并检查零件有无损伤（特别要注意检查物镜是否沾水沾油，如沾了水或油要用镜头纸擦净），检查处理完毕后即可装箱。

七、 光学显微镜的维护
（一） 必须熟练掌握并严格执行使用规程。
（二） 取送显微镜时一定要一手握住弯臂，另一手托住底座。显微镜不能倾斜，以免目镜从镜筒上端滑出。取送显微镜时要轻拿轻放。
（三） 观察时，不能随便移动显微镜的位置。
（四） 凡是显微镜的光学部分，只能用特殊的擦镜头纸擦拭，不能乱用他物擦拭，更不能用手指触摸透镜，以免汗液玷污透镜。
（五） 保持显微镜的干燥、清洁，避免灰尘、水及化学试剂的玷污。
（六） 转换物镜镜头时，不要搬动物镜镜头，只能转动转换器。
（七） 切勿随意转动调焦手轮。使用微动调焦旋钮时，用力要轻，转动要慢，转不动时不要硬转。
（八） 不得任意拆卸显微镜上的零件，严禁随意拆卸物镜镜头，以免损伤转换器螺口，或螺口松动后使低高倍物镜转换时不齐焦。
（九） 使用高倍物镜时，勿用粗动调焦手轮调节焦距，以免移动距离过大，损伤物镜和玻片。
（十） 用毕送还前，必须检查物镜镜头上是否沾有水或试剂，如有则要擦拭干净，并且要把载物台擦拭干净，然后将显微镜放人箱内，并注意锁箱。

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基层工作，肾穿不多（一个月才0~6例不等），肾穿标本还得送外院检查，极少机会看片子，所以病理基础差，平常病理组的讨论我都只能看，不敢乱说，故希望本版多搞些临床与病理联系方面的讨论或讲座，让我等偷师。

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PAS染色的步骤：
1.组织固定于10%甲醛液，常规脱水包埋。
2.切片厚5微米，常规脱蜡至水。
3.0.5%高碘酸氧化5分钟。
4.流水冲洗2分钟，再用蒸馏水浸洗2次。
5.无色品红液（室温）避光染色20分钟。
6.0.5%偏重亚硫酸钠滴洗2次，每次2分钟。
7.流水冲洗2分钟。
8.Mayer苏木精染2~3分钟。
9.流水冲洗10分钟。
10.常规脱水透明，中性树胶封固。
结果：
PAS阳性物质呈紫红色，胞核蓝色

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受教了，俺在中山医学的看片

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能不能弄点片子上来,指点一下看片的实际操作技巧啊,光这么说没什么提高的

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Van kossa银染色法
试剂：
1．2%硝酸银水溶液：硝酸银2g蒸馏水加至100 ml。
2．5%硫代硫酸钠水溶液：硫代硫酸钠5g，蒸馏水加至100 ml。
染色步骤
1．石蜡切片脱蜡至水。
2．在良好的日光下或紫外线灯下用2%硝酸银浸染20-60min。
3．蒸馏水洗5min。
4．5%硫代硫酸钠水溶液处理2min。
5．自来水洗5min。
6．0.1%核固红染液复染1-2min。
7．蒸馏水洗5-10秒钟。
8．常规脱水透明，中性树胶封固。
结果：钙盐沉积区域呈黑色，背景红色。

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谢谢，学了不少东西

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肾小球疾病的病理改变
近20年来由于肾活检技术的广泛开展，应用电子显微镜及免疫荧光检查法，对肾小球疾病的病理形态学认识取得了很大进展。由于病因及发病机制不同，各种原发性肾小球疾病的病理变化不同，治疗及预后亦不同。肾小球疾病的病理变化大致分为以下几类：
1）按病变范围分为弥漫性和局灶性两大类。凡病变侵犯了双肾的80%以上的肾小球者称弥漫性。其中包括：弥漫系膜增生症、弥漫性毛细血管外（新月体）性、膜增生性、膜性及微小病变性肾小球肾炎以及各种肾小球疾病晚期。凡病变仅侵犯一部分肾小球或某些肾小球部分毛细血管襻者称局灶性或节段性。其中包括局灶增生性及局灶性或节段性肾小球硬化。
2）按病理改变性质可分为以增生为主及以退行性变为主的两大类。前者包括：弥漫系膜增生性、弥漫毛细血管外（新月体）、膜增生性及局灶增生性肾炎；后者包括微小病变肾病、膜性肾病、局灶性或节段性肾小球硬化。增生为主的特点是细胞增生及系膜基质增多，急性期有中性粒细胞和单核细胞侵润，以毛细血管坏死、出血为主要病变。退行性变为主的特点是基膜增厚，上皮足突变形、融合，毛细血管玻璃样变、硬化，但极少有细胞增生、渗出或坏死等炎性表现。
3）按有无免疫物沉积分类，则可分为免疫性和非免疫性。
4）按病因分类，可分为原发性、继发性和遗传性三类。
摘自 吴介平“泌尿外科”

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肾脏的病理学分型的学习是病理学学习过程中的公认的难点！我谈谈自己的学习感受和某些技巧，仅供参考：
1、要熟记各病理类型的名称，包括别名和英文名；
2、记忆背诵各类型病理特点的时候一定要看图记忆！没有图想要牢固记住很难，而且记忆效率不高！
3、每个病理类型的光镜和肉眼总有一个非常明显的特点，结合该病理类型的名称记住该特点会有事半功倍的效果！
4、主张纵向记忆和横向记忆相结合。纵向记忆如前面提到的熟记各病理类型名称，横向记忆如结合临床特点。
5、列表对比记忆。

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几点个人看法：
不懂临床的医生看肾脏病理往往觉得很简单，不屑一顾，其实不然。
肾脏病理的基础建设：稳定和良好的病理切片制作和特殊染色技术，包括四种常见的染色，免疫荧光，免疫组化，电镜，以及刚果红染色，皮肤活检胶原染色；
在此之上，需要具有一定临床经验的阅片者，可以临床出身，可以病理出身；临床出身的可能缺少大病理的知识，在一些肿瘤或者其他少见疾病方面可能有影响；
其实出一个病理诊断是容易的，难的在于如何解释临床，预见预后，这不是突击学习一下基本病变，背熟各种分类就可以完成的，当然分类都不清楚就不用说了；
还有不要见风就是雨，看见几个新月体，袢坏死的就不得了。病理变化的临床意义，与临床预后的关系，以及进行治疗后病变的可逆性以及风险都是应该综合考虑的。比如新月体还有大小之分，新旧之别，还有比例的多少，以及病变轻的丝球体的基础病变的特点以及荧光表现都对诊断以及治疗的选择有关。

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几点个人体会:
1.做好肾脏病理首先要有好的技术队伍，切片质量高，比较稳定。光镜，免疫荧光，电镜检查技术要全面。特殊染色要全（PAS，PASM，MASSON，刚果红染色），因为有些诊断需要结合几种手段才能确定，如，早期膜性肾病，薄基底膜肾病等电镜的信息很重要。
2. 病理医生尽量详细描述病理信息，包括肾小球，肾小管间质，肾血管，病变的程度如何，如狼疮性肾炎活动性的指标，荧光沉积的位置及特点。
3.临床医生要有一定的病理知识，作好对病理信息的正确阐释要注意“三结合”，既光镜，免疫荧光，电镜检查，特殊染色的结合；局部信息与整体的结合；临床病理的结合；只有这样才能对病情和预后有正确的评价。如IgA肾病，狼疮性肾炎可以比较轻，也可以表现很重，因此不能满足结论性的诊断．
４.不能仅满足于常见病理类型的诊断，还要想到一些少见病的病理，注重积累，定期做临床医生和病理医生参加的临床病例讨论很有益处．在这方面北医和南总做的很好，值得我们去学习．

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Masson 三色染色法、
丽春红酸性品红液： 丽春红 0.7 g 酸性品红 0.3 g
蒸馏水 99ml 冰醋酸 1 ml
苯胺蓝液: 苯胺蓝 2 g 蒸馏水 98 ml 醋酸 2 ml
亮绿液： 亮绿 0.2g 蒸馏水 100 ml 冰醋酸 0.2 ml

染色步骤：
1. 切片脱蜡至蒸馏水
2. 苏木素染5～10分钟
3. 盐酸酒精分化
4. 流水蓝化，蒸馏水洗(苏木素可不染)
5. 丽春红酸性品红液中染5～8分钟
6. 蒸馏水洗
7. 1% 磷钼酸中染1～3分钟
8. 不用水洗直接入苯胺蓝液或亮绿液5分钟 (如染色效果不佳,可在冰醋酸内脱色后重染)
9. 水速洗，置60℃温箱中烘干，二甲苯透明,封固
结果:胶原纤维蓝色（苯胺蓝复染）或绿色（亮绿复染）,肌纤维、纤维素红色。

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　膜性肾小球肾炎

光镜下早期可完全正常，随疾病进展出现不同程度变化，可分为四期：①第I期：光学显微镜检查：可见肾小球结构基本正常，有时肾小球基膜出现空泡变性。电镜检查：可显示上皮下仅有少数电子致密物沉着，基膜无明显改变。②第Ⅱ期：光学显微镜检查可见肾小球毛细血管基膜弥漫性增厚，PASM染色可见基膜向外侧增生，出现多数"钉突"。电镜下：上皮下有大量的"驼峰"状电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基膜。③第Ⅲ期：光镜下：见毛细血管壁明显增厚，PASM染色增厚的基膜呈中空链环状。毛细血管管腔有狭窄或闭塞，系膜基质略增多。电镜下：基膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。④第Ⅳ期：小球基膜高度增厚，毛细血管腔闭塞，可见小球萎缩或纤维化，系膜基质稍增多。电镜下：小球基膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基膜呈链条状。

　　上述各期免疫荧光检查均可见IgG、C3弥漫性细颗粒沉积于小球毛细血管袢，有时可见IgM及纤维蛋白。

膜性肾小球肾炎PASM染色，基底膜显著增厚.JPG (155.43k)

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　　　　肾移植慢性排斥组织病理学诊断
　　由于慢性排斥组织病理学诊断本身具有一定的局限性，因此强调肾活检必须达到下列几个方面的要求［2］，其目的是尽量减少诊断慢性排斥的难度：①供肾活检：强调在植肾时或移植1小时内获取活检标本。供体选择条件趋于放宽，也许供肾在移植前就已经遭受一定程度的肾脏损伤，移植前肾活检标本可作为后来组织学研究和比较的重要依据。例如，通过PAS染色检测动脉透明样改变，这是最近检测CsA肾中毒最好的方法。但是，假如肾移植前没有获取供肾标本作对照就不能直接评估肾移植后动脉透明样改变的程度，而且在CsA肾中毒和排斥之间难以区分。同样，在作出慢性排斥诊断之前必须明确纤维样内膜增厚是否新发的。由于这些病理改变也可能在供肾移植前就已经存在，肾移植时作供肾病理学评估，对将来动态观察移植肾活检病理变化及病理诊断至关重要。②减少标本误差的发生率：必须保证标本中含有足够的皮质，要求有二根含有不同部位皮质或一根含有二个不同部位皮质的标本。③增加肾动脉和肾小球病变检出的可能性：标本中至少含有10个肾小球和两个动脉横断面。④Banff分类方案：1991年Banff会议确定了国际标准肾活检分类方案，这一方案的出台完善了急性排斥和慢性排斥反应的组织学诊断，并提高重复肾活检病理分析水平，已经明确以“小管炎”为特征的排斥比以“动脉内膜炎”为特征的排斥反应的预后好。最近，Banff会议根据排斥反应的组织学类型建议作进一步分类。自从1995年以来，美国约70%的移植中心应用标准的Banff分类方案作为移植肾活检的病理诊断。Colvin等将移植肾急性排斥的组织学分为三类，发现与临床有很好的相关性和很好的重复性。⑤常规、重复肾活检：在移植肾急性排斥的临床处理和肾移植长期随访中，也应该考虑常规、重复肾活检进行动态观察。Isoneimi等［3］最近对肾移植术后2年的患者常规作移植肾活检作为预测长期移植肾功能的相对指标。从常规肾活检获取组织学依据可预测和治疗“亚临床型”的排斥，提高肾移植的长期效果
　　　　摘自　肾脏病与透析肾移植杂志 1999年第5期第8卷

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我是医院病理科的，一直希望看到肾脏部分的穿刺切片，可惜一直以来没有机会，几乎所有的肾穿刺标本都不会送到病理科，当然这有自身的考虑，当然还有经济利益。但是我觉得，如果允许的话，其实还是可以考虑病理科和泌尿科室共同阅片的，这样，双方的特长结合起来，也许比单纯的一个科室要来得好，毕竟，病理科是形态学诊断的母体。很多镜下的形态学改变，在病理看来是家常便饭，当到了临床大夫手里，就未必了。病理缺少结合临床信息，是难以诊断的，但对于肾穿这种很特殊的病理诊断，缺少了大病理医生，是不是也是一种遗憾呢？
一家之言，勿怪。

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几种特殊的免疫组织化学在肾脏病理诊断中的应用：
1.乙肝相关肾病：肾组织HBe抗原在基底膜阳性可帮助确诊在临床和病理符合乙肝相关肾病的病人
2.WT-1（足细胞染色）是否缺失可帮助诊断某些可疑IgM肾病是否为早期FSGS。
3.IgG亚型染色有助于鉴别特发或继发膜性肾病。

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我只说一点，切肤之痛啊。
我们一般都说以10%甲醛固定标本。
可事实是4%的甲醛。
我的研究生论文答辩会上，病理学权威指出了这一点，让我无地自容啊。

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HE染色主要看肾小管上皮细胞变性，间质中炎性细胞浸润的类型等，环孢霉素中毒等所致的上皮细胞钙化以及高尿酸肾病的尿酸结晶等异常物质
PAS染色：基底膜和系膜基质染成粉红色，从而将系膜细胞、内皮细胞和足细胞等清晰的区分开。从此片比较容易看出系膜区为基质增多还是细胞增多或二者皆有。此外蛋白管型也很清楚。
PASM-MASSON染色：基底膜染成黑色，系膜基质呈黑细丝状，沉积物为红色。此片看硬化，间质纤维化，沉积物部位等非常容易，当然是要在沉积物比较明显的情况：）

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推荐一本肾脏病理方面的好书：《肾活检病理诊断图谱》，邹万忠主编，人民卫生出版社。本图鉴以图片为主，包括经典病理学的光镜图片、多种特殊染色、免疫荧光、免疫组化、透射电镜、免疫电镜及少数扫描电镜图片。每幅图附有简要文字说明。……

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肾脏疾病光镜、电镜、荧光、临床病理联系
弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性弥漫增生性肾小球肾炎，急性感染后肾小球肾炎，急性肾炎）病理特点：两侧对称，大红肾，蚤咬肾。系膜细胞和内皮细胞增生，基底膜外侧上皮下有”驼峰”样粗大电子致密物颗粒状荧光。1.儿童多见，感染史（发病前1~3周）2.急性肾炎综合症3.预后良好严重者死因：急性心衰、尿毒症、高血压脑病

新月体性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎，毛细血管外增生性肾小球肾炎）病理特点：大白肾，新月体---壁层上皮细胞增生环状体，基底膜厚薄不均，裂孔或缺损，有或无电子致密物线型颗粒状无反应1.成人多见：链球菌感染肾炎恶化进展继发于全身性如系统性红斑狼疮等原因疾病（占50%）。2.急进性肾炎综合症。3.预后差，常数周或数月内肾衰。

膜性肾小球肾炎（膜性肾病）病理特点：早期—大白肾；晚期—颗粒肾。肾小球毛细血管壁均匀一致性增厚，PASM 染色：基底膜外侧梳齿状突起，基底膜增厚和上皮下电子致密物沉积。Ⅰ期 基底膜外侧上皮下电子致密物；Ⅱ期 基底膜钉状突起插在电子致密物之间；Ⅲ期 钉突融合包饶电子致密物；Ⅳ期 基底膜链状增厚，虫蚀状区域（镂空现象颗粒状荧光）1.成人多见（青壮年）占成人肾病综合症1/3。2.肾病综合症 非选择性蛋白尿。3.预后较差，起病隐匿，病程迁延，易反复发作慢性化，70%~90%发展为慢性肾炎。

膜增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎，分叶状肾小球肾炎，低补体血症性肾炎）病理特点：早期无明显改变，晚期颗粒肾肾小球毛细血管壁不规则增厚，系膜增宽，（细胞和基质均增生）致毛细血管丛呈分叶状。PASM 染色： 毛细血管壁分层呈双轨状（double contour）。Ⅰ型 电子致密物主要沉积于内皮下，系膜插入或系膜间位；Ⅱ型 电子致密物主要沉积于基底膜内，致密物沉积病（Dense deposit disease DDD）；Ⅲ型 电子致密物沉积于内皮下和上皮下（基底膜内、外侧）颗粒状荧光。MPGNⅡ型 C3在系膜呈环形荧光—系膜环。1.中青年多见。2.肾病综合症，反复血尿，少数急进性肾炎综合症。3.预后不良，病程长，变化多。

轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病，足突病）病理特点：大白肾，切面黄色条纹，肾小球结构变化不明显，肾小管上皮细胞脂质空泡和玻璃样小滴。脏层上皮细胞（足细胞）足突肿胀、融合、消失。1.儿童多见（2~6岁），占小儿肾病综合症60%以上。2.肾病综合症，高度选择性蛋白尿（低分子量）。3.预后良好， 对激素治疗敏感（90%）。

慢性硬化性肾小球肾炎（慢性肾炎，终末肾，颗粒性固缩肾）病理特点：1.肾小球纤维化 2.间质纤维化 3.小动脉硬化。1.成人多见。2.慢性肾炎综合症①多尿、夜尿、低比重尿（1.010）；②贫血；③高血压；④氮质血症（尿素氮，肌苷升高）；⑤尿毒症（氮质血症，代酸，全身多脏器病变）。3.预后极差，常反复恶化—尿毒症（肾衰）、持续性高血压（心衰、脑出血）、感染。

局灶性节段性肾小球硬化病理特点：局灶节段性肾小球硬化和玻璃样变（基质增多）无细胞反应，是一个独立的肾小球疾病。儿童多见，肾病综合症，激素治疗不敏感，预后差。

系膜增生性肾小球肾炎病理特点：血管系膜细胞和系膜基质弥漫增生，系膜增宽，毛细血管壁无明显改变，电镜下见系膜区电子致密物，荧光见系膜颗粒性荧光。青少年多见，临床表现为血尿或无症状性蛋白尿，少数肾病综合症预后较好。

IgA肾病病理特点：血管系膜增生、基质增多，系膜区IgA沉积。临床表现为复发性血尿、轻度蛋白尿，少数肾病综合症。儿童、青少年多见，慢性经过，预后较差。

急性肾盂肾炎大体表面：数目不一，大小不等，分布不均，黄白色小化脓灶，脓肿周围充血出血带，大彩肾 。病理切面：肾盂、肾盏粘膜化脓，黄色脓性条纹沿管道放射分布。光镜：肾间质化脓性炎①肾盂粘膜急性化脓性炎（充血、水肿、中性白细胞）②肾小管内外大量中性白细胞浸润小脓肿形成③细菌菌落。1.女性多见 急性感染的全身表现和局部症状（起病急，高热、白细胞增多、腰痛、肾区扣击痛、膀胱刺激症）。2.尿异常脓尿、菌尿或伴血尿、蛋白尿。3.及时恰当治疗→痊愈；治疗不彻底，反复发作→慢性
慢性肾盂肾炎，系肾间质炎症持续进行，反复发作，使肾组织破坏，瘢痕形成，最终肾脏萎缩、变形、失去功能大体瘢痕性固缩肾。①两侧肾脏不对称性固缩；②瘢痕粗大、不规则，呈凹陷性、马鞍状、U字形和条索状瘢痕；③肾盂肾盏收缩、变形。光镜：肾间质慢性炎症伴纤维化，①肾间质大量淋巴、单核、浆细胞浸润，肾小管内可见中性白细胞；②肾小管萎缩、坏死、纤维化，残存肾小管扩张，蛋白管型潴留，形似甲状腺滤泡；③肾小球囊壁纤维化（球外纤维化）。1.病程迁延，反复发作，肾小管功能障碍（多尿、夜尿）。2.慢性肾盂肾炎急性发作。 3.晚期，高血压、氮质血症、尿毒症。

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发张图片

（缩略图，点击图片链接看原图）

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我来就一下其表现，不对请指正
首先是一张PASM的图片，片子质量不错
第2，是个肾小球，在3点钟处，肾小球毛细血管袢结构有异常，主要为毛细血管袢的正常结构消失，代之有细胞结构物质存在，并伴有红的物质渗出，这就是典型的毛细血管袢节段坏死，伴新月体形成，红的物质渗出是血浆成分，这是这张PASM的图片是主要病变，其实在左下角也有类似病变。
第3，你能看出入球，出球动脉的分支，就明水平很高，其实我认为看肾小球病变要有立体概念，如上图，在中间的其实是血管极在肾小球的分支，其中两个腔，右边的是入球，左边是出球分支(自已去考虑)
第4，如能看出小管炎，在右下边三个近小管有淋巴细胞浸润，其实上皮细胞肿胀。

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病理诊断要紧密结合临床,而肾脏病理更是强调这一点.当面对一名肾病患者,我们要详细了解他的临床病史,看是否有导致肾病的系统性疾病.比如说系膜增生性肾小球肾炎,如果根据片子仅仅诊断为系膜增生性肾小球肾炎,有时可以说是对临床\对患者不负责任.因为多种原因可以导致系膜增生，如炎症、肿瘤、药物中毒、代谢异常、免疫复合物沉积等。不同的病因治疗也不同。还有，IgA肾病和紫癜性肾炎，病理切片往往很难区分，需要结合临床有无紫癜表现，而两者治疗明显不同。肾脏小球病变导致间质改变还是间质病变致使肾小球继发性发生改变有时因此，看会简单的肾脏图片很简单，但作好一名肾脏病理医生很难！

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这张片子不错,不过这个新月体是个小新月体.
应称为纤维素样坏死,从临床分析可以有ANCA相关性小血管炎,过敏性紫癜性肾炎,狼疮性肾炎,IgA肾病等.
纤维素样坏死在临床上可是较重的 活动指标,有发展到新月体肾炎的可能,故应积极治疗.最好是冲击治疗.
有一问题,就这张片子来说,为什么不说在3点钟处的是足细胞?足细胞在肾小球中怎样鉴别?

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内皮素对肾脏的病理生理作用
ET增加肾脏血管的紧张性,使肾小球细胞收缩"肾脏血管的收缩包括入球小动脉和出球小动脉的收缩,研究揭示ET对两者的作用并不相同.另外,高浓度ET可致肾小球细胞收缩,而低浓度ET则无此作用ET收缩肾小动脉和肾小球细胞,其结果似使肾小球滤过率下降,然而试验观察到,非血压效应剂量的ET并不降低肾血流量和肾小球滤过率,反而可使肾脏排泌钠增加和尿量增多,其原因不仅包括ET刺激心房使钠利尿多肽(ANP)产生增多,也与ET参与花生四烯酸代谢和抑制Na/K2ATP酶活性有关,在病理状态下,ET的产生可以是直接或是间接的刺激ET产生的体液因子很多,如促炎症因子,肿瘤坏死因子,白介素,凝血酶,肾上腺素,神经肽Y,内毒素,血管紧张素等,直接因素如低氧,缺氧,应激反应等,ET对肾脏有明显易感性,不仅肾血管对ET的反应性高于其他组织,ET在肾脏组织的浓度也高于其他组织,文献报道ET受体在肾脏损伤时明显增多,肾病患者尿中ET浓度增高,提示ET在慢性肾脏病变中参与肾小管重吸收功能异常的发生,高浓度ET在慢性肾病中还可能导致血管重构,低氧!缺氧状态可致ET水平升高,试验证实这一机制与肾前性肾功能不全过程中肾脏血管的收缩有关,Shibouta等人的动物试验提示,双侧肾动脉结扎45min可引起ET在肾实质持续性升高达24h之久,以ET单克隆抗体预先或在缺血之后处理均可减少尿素氮和肌酐浓度,缓解肾性水肿,组织损伤以及坏死区域的钙离子聚集在内毒血症伴随发生的肺脏和肾脏血管收缩中,ET水平的迅速升高被证明与之密切相关"应用ET抗血清可显著缓解内毒素所致肾脏灌注量的下降,环胞霉素是一种免疫抑制剂,肾毒性为其主要副作用之一,Fogo等发现1例与环胞霉素相关的肾移植后严重肾功能不全患者的血浆ET水平明显升高,已有研究证明,环胞霉素刺激ET生成,同时使ET受体活性增加,数量增多,提示ET受体上调和ET作用增强在环胞霉素的肾脏毒性作用中占有不可低估的地位.

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请大家多谈谈自己的实际学习病理的经验，技巧，难点，解决方法。可以是一些很小的知识点。也可以象majilin0808站友一样，图文并貌。

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1975423
这张片子不错,不过这个新月体是个小新月体.
应称为纤维素样坏死,从临床分析可以有ANCA相关性小血管炎,过敏性紫癜性肾炎,狼疮性肾炎,IgA肾病等.
纤维素样坏死在临床上可是较重的 活动指标,有发展到新月体肾炎的可能,故应积极治疗.最好是冲击治疗.
有一问题,就这张片子来说,为什么不说在3点钟处的是足细胞?足细胞在肾小球中怎样鉴别?
首先明确 肾小球内固有细胞，足细胞是在大部分状态下是不增生，不分化，在病毒感染的情况下，如HIV情况下，可增生，如FSGS的细胞型，故不支持。

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我是病理专业的，但是还从来没看过肾脏穿刺的片子，呵呵，惭愧！肾脏确实是特殊，尤其是进展比较快，染色方法比较多，可能不适合大病理混在一起看。其实病理细分专业也是大势所趋，肾脏穿刺、皮肤活检、神经病理、骨病理．．．．．．等等，真的在很多地方已经、正在或者即将从大病理划分出去，这对病理学的发展、对相应临床科室的发展、对临床病理的沟通等等都有很大的好处。目前外科可能会和病理科有着这样那样的矛盾，但我想肾脏内科对自己的病理诊断绝对谈不上矛盾，因为看病理的就是自己的人，甚至就是自己，临床、病理相互印证，相得益彰，就是要比混在大病理里面要好。
当然了，对于肿瘤的那部分还是在大病理里面好，毕竟肿瘤是病理的主阵地。
井底之蛙，愚见让大家见笑了。