类风湿性关节炎四妙消痹汤·房定亚

银花30g、玄参20g、当归15g、生甘草10g、白花蛇舌草20g、山慈菇9g、豨莶草30 g、虎杖15g、白芍30g、土茯苓30g、威灵仙15g、萆薢20g。

【功用】清热解毒、利湿通痹、柔筋利节、活血止痛
金银花清热解毒、祛风通络，为主药；辅以当归活血养血，行血气之凝滞，祛瘀而生新；玄参清热滋阴，助金银花清热解毒，合当归以和营血；甘草生用，取其泻火解毒之作用为佐使。药仅四味，量大力专。白花蛇舌草清热解毒、散瘀消肿；山慈菇清热解毒、消肿散结；豨莶草祛风湿，利筋骨；虎杖祛风、利湿、破瘀；土茯苓清湿热，利关节；白芍养血敛阴柔肝，配生甘草缓急止痛，和血脉；威灵仙通经络；萆薢祛风湿、强骨节。诸药合用，共奏清热解毒、利湿通痹、柔筋利节、活血止痛之功。
【主治】：治疗类风湿关节炎“湿热毒痹证”或湿热痹，活动期关节肿胀疼痛不可触近或暴痛如虫兽咬伤，局部灼热或肤色发红，常伴有发热，口渴，汗出，面赤，心烦，咽痛，或有口疮及皮下硬结，大便干，小便黄，舌质多红，苔黄或黄腻，脉弦数或滑数，其关节症状、全身症状及舌脉表现多呈明显的湿毒热征象。


临床应用及加减化裁：
（1）活动期关节红肿焮热，痛如锥刺或如毒虫咬伤，往往伴见发热、或有皮下结节，皮疹，手指糜烂，或红眼羞明，口糜舌燥、大便干结、疲倦等症，证属毒热湿痹者，治疗此证时清热解毒药宜多。
（2）类风湿关节炎或其它结缔组织病伴关节炎或血管炎表现且辨证属湿热痹阻者可以应用本方，如银屑病关节炎、系统性红斑狼疮关节肿痛，或成人斯帝尔氏病关节肿痛等。
（3）加减化裁：湿重者加汉防己20g利水消肿，清利湿热，生薏仁利湿消肿、毒热偏重时加天葵、蛇莓、地丁等清热解毒，夹瘀者加桃仁、红花、土鳖虫活血化瘀，阴虚者加生地20g、北沙参、石斛养阴生津、关节僵痛甚者加全蝎10g、蜈蚣二条、乌梢蛇或白花蛇一条穿筋透骨，搜风逐瘀止痛，脾虚加山药、白术、茯苓等健脾化湿。


案一，类风湿关节炎证属“湿热毒痹”，以四妙消痹汤加减清热解毒，除湿祛瘀。
李某某，女，40岁。1996年1月14日就诊。患者一月前无明显诱因出现双手指及腕关节疼痛，自服阿斯匹林、布洛芬无效，症状日益加重，今来我院门诊求治。症见双手近端指间关节、双侧腕关节红、肿、热、痛，晨僵明显，每晚发热，体温37.8～38.6℃，口渴、心烦，睡眠差，大便偏干。查：双手近端指间关节及双侧腕关节肿胀、压痛、皮色发红、扪之灼热，不能握拳、握力差，舌质红、苔白微黄，脉滑数。化验：血沉96mm/h，类风湿因子（＋），C－反应蛋白（＋），抗“O”阴性。中医诊断：毒热痹，西医诊断：类风湿关节炎。治宜清热解毒、活血通痹。选用四妙消痹汤加味：银花30克、玄参20克、当归15克、生甘草10克、白花蛇舌草20克、山慈菇10克、鹿衔草15克、白芍30克、青风藤30克、威灵仙15克、萆薢20克、蜈蚣2条、生地20克。水煎服，每日1剂。上方服12剂后，手指、腕关节肿痛减轻，体温恢复正常，患者仍感夜间关节疼痛，查双手指及腕关节肿胀减轻，皮色微红，舌红、苔白腻，脉滑，睡眠差，大便稀，前方银花藤改为银花30克，去生地，加羌活30克，清半夏30克，服上药12剂后，关节肿痛基本消失，手指、腕关节活动灵活，复查血沉18mm/h，类风湿因子（＋），C－反应蛋白（一），随访半年未复发。


案二，类风湿关节炎活动期证属“湿热毒痹”，以四妙消痹汤加减清热解毒，除湿祛瘀。
周某，男，53岁。2008年3月5日初诊。四肢多关节肿痛6年，加重半年，双手晨僵3个月。患者2002年无明显诱因出现四肢大关节游走性疼痛，曾于县医院按“风湿”给予中药治疗，间断服用激素，病情一度稳定。2007年9月关节症状加重，四肢关节疼痛固定不移，严重时影响睡眠，并出现肘、腕、膝及踝关节肿胀，以左踝、左膝、右腕为重，局部发热不红，于当地医院查类风湿因子阳性，诊断“类风湿关节炎”，予中药药酒服用无显效。近3个月以来双手小关节隐痛，伴晨僵1小时。就诊时见其四肢多关节疼痛，累及双手、腕、肘、肩、膝、踝关节，双腕、膝、踝肿胀，伴压痛，肤色暗，肤温高，活动受限，双手小关节隐痛，伴晨僵1小时，未见畸形，怕冷，发热，舌暗，苔白腻，脉细滑。诊其为痹证（类风湿关节炎），证属湿热毒痹，瘀血阻络。此为湿邪留滞关节，郁而化热，蕴久成毒，灼伤脉络，瘀血阻滞，故见关节肿痛而热，固定不移，重着僵硬，肤色发暗，全身发热之证。患者怕冷，为湿热内蕴阳气不得宣发，肢体不得温煦之故，并非寒邪致痹。治宜清热解毒，除湿祛瘀。拟方四妙消痹汤加减。处方：金银花30g，玄参20g，当归20g，生甘草10g，川萆薢20g，豨莶草30g，威灵仙20g，汉防己20g，白花蛇舌草30g，山慈姑9g，蜈蚣2条g，穿山甲10g，桑枝30g，川牛膝15g，桃仁10g，红花10g。水煎服，日1剂，服4剂。
二诊（2008年3月7日）：服药后关节肿胀疼痛明显减轻，肤色暗，肤温偏高，四肢活动较前自如，无晨僵，无发热，无怕冷，舌暗，苔白腻，脉细滑。上方去桃仁、红花、山慈菇，日1剂，续服7剂。
三诊（2008年3月14日）：服药后关节肿胀疼痛继减，双腕不肿，膝踝疼痛，行动自如，无晨僵，无畏寒发热，感乏力，舌暗，苔白腻，脉滑。上方加生黄芪30g，仙鹤草20g，日1剂，续服7剂。病情明显好转。


案三，类风湿关节炎合并膝关节肿痛，以四妙消痹汤加减清热解毒，除湿祛瘀。
熊某，女，77岁。2008年9月4日初诊。四肢多关节肿痛20余年，加重9个月。患者自1984起双膝反复肿痛伴积液，1992于诊为"类风湿关节炎、骨关节炎"，曾口服激素、免疫抑制剂治疗，后坚持服用来氟米特20mg/日，多年来逐渐出现双手指肿胀、变形，周身关节肿痛时轻时重。2001年因双膝肿痛、行走困难，行双膝关节置换术。2007年11月患者受凉后周身关节疼痛加重，间断低热，体温最高37.6℃。就诊时见其面色不华，周身多关节肿痛，累及双手、腕、肘、肩、膝、踝关节，双手关节畸形，晨僵达半天之久，双膝酸重僵硬，肿胀明显，站立及行走困难，膝踝肤温偏高，间断低热，乏力，怕热，多汗，食可，便调，舌暗红，苔薄黄，脉沉细。辅助检查双手平片骨质疏松，关节间隙狭窄。抗体AKA、APF、CCP阳性。C反应蛋白82.60 mg/L，类风湿因子 296.4 IU/mL，血沉139 mm/h。血常规血色素 79 g/L。诊其为痹证（类风湿关节炎），证属湿热夹瘀，气血不足。此为湿热久羁，随气流注，内蕴关节，久病久痛入络，络伤成瘀，瘀热成毒，侵蚀骨骱，故见关节肿热，双膝酸重僵硬，间断低热，怕热，多汗，关节畸形。又邪与正气不两立，邪犯日久，正气亏耗，气血不足，故见面色不华，乏力之证。治宜清热除湿，活血消肿，益气养血。拟方四妙消痹汤合四神煎加减。处方：银花20g，玄参20g，当归10g，生甘草10g，川萆薢20g，豨莶草30g，威灵仙15g，山慈姑9g，蜈蚣2条，蛇舌草20g，汉防己20g，土茯苓15g，白芍20g，生黄芪30g，石斛20g，川牛膝15g。水煎服，日1剂，服9剂。
二诊（2008年9月12日）：服药四肢关节肿痛好转，双膝酸重及僵硬明显改善，乏力缓解。尚有间断低热，午后体温37.4-37.6℃，手足心热，偶有心烦。舌暗红，苔薄黄，脉沉细。上方去生黄芪、石斛、川牛膝，加生石膏30g，知母10g，青蒿15g，地骨皮12g，日1剂，继服7剂。服药后体温正常，四肢关节肿痛消失，随访3个月未复发。


案四，银屑病性关节炎证属毒热痹者，治以清热解毒，滋阴凉血
尹某某，男， 64岁，病案号74596。患者因诉“反复周身散在皮疹、脱屑20年，近期加重，伴指、腕、肘、肩关节疼痛半年”于2001年6月17日收住入院。患者20年前始见周身散在红疹，轻度瘙痒，且渐见白屑脱落，局部可见结痂，以双下肢、后背及头部为重，至某院就诊诊断为银屑病，予药外用(具体不详)，病情好转，后每于春秋季节发作。半年前全身红疹面积扩大，脱屑较多，伴右中指关节、腕关节及左肘、右肩关节疼痛、活动不利，时有低热，至某某医院就诊查ESR 52mm/h，并收住入院。入院后查体：全身散在皮诊，融合成片，头部如积粉，胸背红如虾皮，伴有紫斑，脱屑局部有结痂，右中指、腕关节肿胀明显，活动受限，指甲板浑浊，呈“匙”状指，表面凹凸不平，有纵嵴。查ENA-7(-)，ESR 56mm/h，HLA-B27(-)，类风湿因子(-)，C-反应蛋白(+)。诊断：中医：银屑痹(毒热痹)，西医：银屑病性关节炎，予中药清热解毒，滋阴凉血为主，方用银花30g，玄参30g，当归30g，生甘草10g，蜈蚣1条，生地30g，白芍20g，水牛角20g，虎杖15g，苦参15g，龙胆草10g，蒲公英20g。每日服2次，连服15剂，患者关节疼痛好转，红肿以中指近端指间关节及双肩关节明显，脱屑减少，行走灵活，局部瘙痒。前方去水牛角、生地、苦参、龙胆草，加莶草10g，蝉蜕6g，白鲜皮20g，汉防己20g以活血止痛，止痒除湿。连服14剂，患者关节疼痛明显好转，仅觉右肩关节轻度疼痛，疹色暗，无脱屑现象，苔薄腻，质淡红，脉弦。予银花30g，当归30g，玄参30g，甘草10g，生黄芪30g，陈皮20g，虎杖15g，清风藤15g，白花蛇舌草20g，山慈菇10g，汉防己20g。服15剂后，患者关节肿痛消失，手指、腕、肘、肩关节活动灵活，全身无红疹，无脱屑现象，复查ESR 18mm/h，类风湿因子(-)，C-反应蛋白(-)。