桂枝汤加味，就把高血压、闭经都治了
e中医书友会第1133期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：在《》（点击链接可直接阅读原文）一文中，小编就和读者一样，被许先生的辨证惊呆了，本文的医案和分析，大家再感受一下。（编辑/王超）
高压闭经皆顽疾，能取捷效依病机
作者/许家栋
王某，女，45岁。
初诊日期：2015年12月19日。
主诉：“高血压”一年，闭经两个月。
病史简要：一年前因头晕测得高血压，平素波动在BP170—140/140—120mmhg之间，两个月前闭经，因胞弟患高血压经我处治愈而来求诊。
刻诊：头晕时作，无头痛，无口干口苦，饮水一般，纳可，大便一两日一行，质可，溲可。带可，闭经两个月。未闭经前月经周期可，经期四五日，色量可，有块，小腹不凉，偶腰痛。无恶寒，无汗，无手足凉麻，平时易感冒疲乏干哕，无心慌胸闷。下睑淡白，目眶黯黑，按腹满，扪手微凉，下肢轻度血络浮露。
舌脉：脉浮细弦，舌淡红紫嫩苔薄白腻。
六经辨证：太阴病中风证（太阴中风之血痹层面）
病机分析：表束 表寒；太阴伤血 血少；阳明里结 外燥
方证：桂枝加芍药汤证
处方：桂枝加芍药汤
桂枝18g，生白芍36g，炙甘草12g，生姜18g，大枣24g。水煎服15剂。
二诊：患者半年后始来二诊。诉服药一剂后月经即来潮，尽十五剂后BP110/60mmhg，以为中药是“强效降压药”，加之月经每月行经规律无明显不适故一直未复诊，今恰至胞弟家走亲，顺便复诊调理身体。
月经周期三十天，经期四五日，色可，量多，有块，块多时有头晕感。无腰腹痛胀冷，无手足冷，无恶寒，无汗。无口干口苦，饮纳可，大便日一行，质可，溲可，无夜尿，带可，无心慌胸闷，眠可。
刻诊BP110/60mmhg，无头痛，过劳易头晕干哕甚则呕吐，身易乏力，面色萎黄，目眶黯黑，下睑淡白，腹软，扪手微冷，小腿轻度甲错血络。
舌脉：脉浮细弦，舌淡红紫嫩苔薄白腻。
六经辨证：太阴中风（太阴中风之邪风层面）
病机分析：表束 表寒；太阴伤血 血少；阳明里结 外燥
方证：桂枝汤
处方：桂枝汤
桂枝18g，生白芍18g，炙甘草12g，生姜18g，大枣24g，黍米48g。水煎服5剂。
三诊：头晕已减，乏力已减，面色改善，手扪稍冷。余症同前。脉浮细，舌淡红紫嫩苔薄白边有齿痕。
六经辨证：太阴中风（太阴中风之邪风）
病机分析：表束 表寒；太阴伤血 血少；阳明里结 外燥。
处方：桂枝加黄芪汤
桂枝18g，生白芍18g，炙甘草12g，生姜18g，大枣24g，黄芪30g。水煎服10剂，巩固疗效。
按语：
辨证思路
<1>辨症
患者头晕，这是表位和上焦的问题而属于表束证，但无恶风恶寒发热骨疼等表邪侵袭，津血充滞，为所急所苦的表现，且下睑淡白目眶黯黑血络浮露，这是由于津血不足不能荣养濡润所致，属于表束的第二层面，即有表证无表邪；因为津血亏损，也导致了月事不能依时而下而发生闭经等里证。津血亏虚不能濡养胞宫则月事不能依时而下，不能濡养肠道则大便行迟，因为不是胃中燥烦满实，所以大便不硬口无干苦。不能濡养肢体则疲乏少力时作腰痛，经言“正气存内，邪不可干”，津血不能充养则外邪容易侵袭，故而患者会时常感冒干哕，在发作感冒有典型表邪时，会出现表束的第一层面有表证有表邪，但刻诊没有表现就需要按照第二层面论治，这种“随证治之”也是病传所统摄的法度之一。
经过研究发现，我认为在仲圣体系中，津液本来就是包含阴阳的，具体公式是：
表：曰卫曰阳曰气
津液
里：曰营（荣）曰阴曰血
津液是一，阴阳是二，打个比方，津液就是一种对人体有正能量的热水，没有水（阴血—荣——濡润荣养）的形态，热（阳气—卫——防御温煦）就无所依附；同理，没有热（阳气—卫——防御温煦）的功能，水（阴血—荣——濡润荣养）就是废水死血。所以我们人体是恒温的，惟有保持这种恒温才不会生病，温度过高过低都会生病，这也就是为什么伤寒经方体系特别注重寒热症状的道理所在，津液最怕寒热两端。所以津液偏阴偏血（濡润荣养）的一面伤损也会影响到偏阳偏气（防御温煦）的功能，偏阳偏气（防御温煦）的一面伤损同样也会影响到偏阴偏血（濡润荣养）的功能。故而仲圣经方一个鲜明的特点就是常见阴阳寒热配伍（九成以上）而少见纯阴纯阳纯寒纯热的配伍（不足一成）。即如此案，因为津血不能濡养也会影响到阳气的温煦，所以触诊患者手偏凉。
人体是个杯子，倒进去热水（津液），杯子热了（37℃），把水倒出来，杯子就会凉下来。那么这种水（濡润荣养）和热（防御温煦）能不能绝对分得开？没有濡润荣养，防御温煦从何而来。同样，没有防御温煦，这只是一杯冷水死血！
<2>辨脉
脉浮为病在表，如
《伤寒论》1条：“太阳之为病，脉浮”；
《伤寒论》45条：“浮为在外......今脉浮，故在外”；
《伤寒论》51条：“脉浮者，病在表”。
但是属于表束的第一层面还是第二层面甚至是属于外证都需要再抽丝剥茧继续辨别，如29条太阴外证也会“脉浮”。
脉细主诸不足，特别是营血不足，如
《伤寒论》60条：“下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。”
《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”
《金匮要略》：“少阴脉细......女子则经水不通”。
因为兼有脉细，弦脉在这里也主虚，并且主津血不足濡养不及，如：
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“脉双弦者......善虚”
《金匮》：“脉弦者，虚也”
《金匮》：“转筋之为病......脉上下行，微弦”。
《伤寒论》100条：“阴脉弦，法当腹中急痛”。
<3>辨舌
舌淡红嫩为表病和虚病的常见之舌质，而紫舌为瘀滞有余之象，苔薄白腻在这里也是有余之邪夹杂的征象，与紫舌同为闭经之呼应。
施治法则
表束第二层面需要治里为主而兼顾表证，太阴中风血痹层面而产生津血不足不濡诸证需要补益津血而荣养濡润，闭经血结胞宫需要通闭解结。故此证治法需要补津血而解表束，补津血而濡血脉，补津血而逐废血。
《伤寒论·辨不可发汗病脉证并治》：“诸脉得数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相像，根本异源。”
浮、细脉也属于动、弱脉的范畴，并且此条所述之禁忌就包括此案之情形。所以不是表束之第一层一般不可以汗法为主或发大汗。
方选桂枝加芍药汤，符合“补津血而解表束，补津血而濡血脉，补津血而逐废血”的治则。补津液而解表束这是阳旦法则（桂枝汤）的基本要义，故选用桂枝汤作为方干打底。补津血而濡血脉就是要把桂枝汤调整成更濡润一些的状态，所以倍用芍药。并且津血不足还需攻逐恶血浊水者，芍药常为首选之品。故芍药，《本经》：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”；《别录》：“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛。”
二诊时闭经已愈，血压如常，血结的病机已经得到解除，从太阴中风的血痹层面浅出到邪风层面，这是里邪出表了，为顺证。故而减半“散恶血，逐贼血”的芍药剂量，继续用打底的桂枝汤来补津血而解表束，补津血而濡血脉。
三诊时津血荣养濡润的症状继续改善，而手凉尚未改善，加之齿痕舌的出现，并且因为津血已经得到了濡养，所以才可以在桂枝汤的基础上加黄芪而成桂枝加黄芪汤，以增强温煦防御散寒除湿以救邪风之效用而不惧黄芪生姜发散之力。
所以惜墨（药）如金者，必求丝丝入扣也！此即经方“存津液”、“和营卫”之要义而贯穿伤寒法则之始终耳！
I
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60
杨云飞
如此平淡，众所周知之方，却能治疗如此顽疾，再次证明，没有秘方，只有秘法，理法对，则小方能治大病，理法错，虽大炮也未必能打到蚊蝇。经方的研究一到要深入病机，方能将方用广用活，否则就只能陷入以方对症的狭小空间里面打转，极大制约经方应有巨大威力的发挥。
42
开心一笑.王彦权
我在临证高血压病时，有俩例顽固高血压用桂枝加龙牡汤加附子治愈，桂枝汤调和营卫，龙牡附子把龙腾之火引归肾宅，故阳气归阴，高血压即愈，同行可供参考。
32
李怀延
匠人示人以规矩。本医案辩证准确,用药精当,理、法、方、药具佳。堪称中医临床之楷模！受益匪浅！谢谢书友会老师每天都能提供这样好的精神食量！
23
alpswx
作者用心诊治，分析详细，遣方用药谨遵仲景法度，故能收效甚捷。但:
1.病案中对病情的描述使用过多的”可”，须知你或患者所认为的”可”或”尚可”，在别的医生看来就不一定”可”了，严格规范的病案是不许这么写的，应该据实描述。2.使用了不少的概念词语很生僻，这些词语既非仲景术语，也非学术界通用，这就影响了大家的交流和理解。3.大道易简。辨治体系过于复杂。
20
fudage
古人说：寻师不如访友。这句话在中医书友会上确实体现了。感谢灵兰和作者无私奉献！
18
一叶知秋
把闭经的概念搞清晰才有说服力，服药一剂就来了月经同这剂中药有多大的关系呢？……后面的分析很到位。
16
任斌
非常赞同一叶知秋的意见，服一剂月经即来，也许是巧合，说明不了什么，须再认识，再总结。
15
李伟亮
多汗亡阳，多下亡阴。汗不亡阴，下不亡阳？显然汗下阴阳俱亡，仅是偏阴阳之多少耳。许师得之。仲师法人人可学，然不在文字上，在理法上。
12
李军中医
肉桂，桂枝，一里一表，各有专功。高血压、闭经，都属血份病，我认为用，全瓜蒌、丹参、肉桂、小茴香加减方来解决这些问题。请各位参考。
12
杏林一奇（黟县余建社）
桂枝汤有双调作用，血压高者能降，血压低者能升。
10
刁银军
辨证不对，病人仅有头晕高血压，血块，迟经现象。迟经与缺血相关应补红枣，血块与血瘀相关，用归芎，头晕与水逆冲头，供血不足有关，用桂枝，茯苓，白术。此处迟经与血瘀相关。此案用桂枝茯苓丸加红枣合理。
8
中医李太云
临床经常用桂枝汤升血压，包括孕期血压偏低均可使用
7
山岗风雨楼，听风看雨～～
处方是有效，点评谨慎论。
思维广视野，真义谁知道？
方药本神妙，拈花看看笑。
7
解继飞
妙!
6
灵素
理法精妙，方方药神效！
6
开心一笑.王彦权
看了老师的文章，自愧不如，还得继续学习！
5
衣袂楚楚
非常精彩！我想做个补充。寒入太阴，属于已经入里，或者是过去表寒误下，更多是虚体渐虚生寒，属于内伤初起，病程时间的确不长。。此时治病是最佳时机，温通祛风，立竿见影。小腹满，头晕，说明正邪相交在下焦。重用白芍有养阴解痉之意。邪去正虚，以黄芪培补。实际上，患者已入明阳虚衰之期，宜逍遥散或归脾丸续服，以固正气，防止复发。此案闭经，病在气分多余血分，属于心阳疲弱，气机不降，成药桂枝茯苓丸可以数小时见效。
5
李立臣
各种治病的最终目的无非就是达到机体的“阳密乃固”状态，阳密乃为固，阴固恒起亟，生之本也。目标确立之后，寻找捷径很主要，这个捷径需要”勤求古训，博采众方”。
5
贺喜
妙！
5
许仙
4
悬崖上跳舞
看评论 笑了，不管是否有不同辨证 ，文中的方法已经取效，月经尚不去说是不是药的作用，血压下降当然是药的作用。也许用其它方法也可以起到作用，但放着成功的案例，去否定总归不妥。
4
艺恒 Yogi
题目为桂枝汤加味，狗尾续貂啊！没看到是桂枝加芍药汤？书友会的理论杂七杂八，令人大汗哪
4
中医辛明胤
首先闭经的概念都搞错了，一副药就来月经，是药物的疗效吗？值得商酌。本案只能作为个案来分析
4
鹰 医生
许老师有不测之功。于太阴中风一语悟出。仍旧和营卫。扩大了桂枝汤的应用范围。阳明中风，少阴中风已经全盘托出。关键在里证引起表不解，故有表证无表邪。许老师可为我师也。讲出了胡希恕未讲出的话。
3
蓝风
蓝风
我个人觉得，此证辨治思路为：患者高血压，进而闭经。病位当属足厥阴肝！而唯脉浮弦细，思其病理应属外感风寒末解，风与寒客于足厥阴。导致足厥阴经脉受风寒袭扰而拘挛。足厥阴血脉拘挛收缩，而血并未少。其血周行途经足厥阴脉道处，必致血脉内压力上升方可顺利通过。
日久风寒客足厥阴经脉之势扩大，故又影响导致闭经。因此病位似乎在足厥阴肝经，然病因实则起于太阳伤寒。
此案用平淡无奇之桂枝汤以散客于肝经之风。风不扰，木自平。而血压自降，月经自复。
3
谢小煜
桂枝汤调和营卫，心主血脈，心为太阳，太阳为开，开合平衡，气血流通，血压则平。
3
喜洋洋
营卫，阴阳，气血对应表中里，对应上中下，桂枝汤加减皆能治疗
3
李立臣
“阳密乃固”为生存的最佳状态，也是养生及治病的根本大法，有提纲挈领之作用，万病不离其法。得其状态则生，失之则藏或亡。
3
闫飞龙
再读结合临床致悟，结合我的病例，0K了
3
深水湾，浅水湾
赞！
2
板凳
治则丝丝入扣，自愧不如！
2
粗茶淡饭
1
济世堂-张医生
观点新颖，一针见血，分析全面。
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