三步曲搞定胸腔积液的诊治，就是这么简单！
胸腔积液中没有找到肿瘤细胞，就抗结核治疗？别再继续错下去了！
胸腔积液（PE）虽然是呼吸科常见疾病。但因为胸腔积液病因有50余种，所以很多基层的诊断可以说是五花八门。不信？那我们就先来看一个病例吧！
病例介绍
患者朱某，男，36岁，反复咳嗽，右侧胸痛，间断痰中带血1年。
胸部CT提示右侧胸腔积液，外院行气管镜检查未见异常，正规抗结核治疗6月症状有所缓解，后再次出现右胸痛、咳嗽，于2016年5月到重庆医科大学附属第一医院就诊，查体无特殊。
血常规如下图所示，可以发现嗜酸性粒细胞（EOS）有较为明显地增加。其他如红细胞沉降率（ESR）、纯化蛋白衍生物（PPD）皮试、抗核抗体谱、ANCA、肺癌谱均未见异常，而多次胸水提示为渗出液，淋巴细胞为主。
（点击可查看大图）
面对这样一位患者，抗结核治疗无效，且患者不愿意接受有创检查，应该如何进行下一步的诊治？
经查阅患者既往多次检查结果，发现血常规均提示EOS增多，波动在6.5%-13.7%。于是仔细追问患者，得知其有生吃河蟹、螃蟹病史，且患者表示在病程中双足及双手出现一过性皮下结节。
对于该名患者的EOS升高，我们高度怀疑是由于寄生虫引起的，而可以累及肺部的，考虑为肺吸虫。
于是马上送检血清标本至三军医大寄生虫教研室，1小时后报告肺吸虫抗体阳性。最终可以诊断，该患者为肺吸虫病。
不知道在大家的临床工作中，是否也有遇到由于寄生虫引起的胸腔积液？实际上，肺吸虫病在临床上极易被误诊，有误诊为肺炎的，也有误诊为化脓性胸腔积液的。那么为什么肺吸虫病容易被误诊呢？
我们先来看看哪些线索可供诊断参考：
（1）患者嗜酸性粒细胞显著增高；
（2）炎性感染和肺结核的诊断依据不足或经较长时间抗炎、抗痨无效的患者；
（3）复习系列CT片，发现病灶的部位、形态发生改变，新旧病灶之间出现“隧道”征改变；
（4）持续或反复出现少量、中量胸腔积液，尤其出现交替性胸腔积液者。
所以如果看到胸腔积液，没有找到肿瘤细胞就给予抗结核治疗，是很容易发生误诊的。通过规范化的诊治来明确胸腔积液的病因显得尤为重要。
来自重庆医科大学附属第一医院的陈亚娟医生为我们分享了如何通过简单的三步曲来诊断胸腔积液的办法！
第一步：明确有无胸腔积液根据患者胸闷、胸痛、进行性加重的气急等症状、患侧呼吸音降低或消失、叩诊浊音等体征，结合X线胸片或胸部CT、B超等辅助检查，可以确定有无胸腔积液。
（1）X线胸片
50 mL胸腔积液在侧位胸片上就可显示肋膈角后部变钝，而后前位胸片上则需要200 mL胸腔积液才能显示病变。另外，胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单侧胸部阴影密度的增加，仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，因此仰卧位胸片“正常”表现也不能完全除外胸腔积液。
（2）B超检查
超声检查是判断有无胸腔积液和指导胸膜腔定位穿刺的主要方法。在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常规X线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其优越性。
对于特殊的人群，如孕妇、重症患者而言，B超也是更优的选择。
（3）胸部CT
当胸部X片提示大量胸水时，通常要抽水后再完善CT检查，从而避免大量胸水掩盖肺部疾病。
第二步：鉴别漏出液和渗出液通过胸腔穿刺术抽取胸腔积液进行检查，有助于明确胸腔积液的性质和病因诊断。
对于长时间被胸水压迫的病变，如果在短期内大量抽取胸水的话，会引起复张后的肺水肿。所以这里需要强调的是，第一次抽胸水的量不应超过600 mL，而之后每次抽胸水的量不应超过1000 mL。当然这并不是绝对的。针对恶性胸腔积液的患者，可以通过放置引流管并控制引流速度来获取超过1000 mL的胸腔积液。
当拿到胸水后，判断是渗出液还是漏出液是早期重要的步骤，可以缩小鉴别诊断的范围，并直接指导后续的检查和处理。
其中Light标准在临床上常被用来区别胸腔积液为渗出液还是漏出液，准确率可达93%-96%。Light标准：
①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5；
②胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）与血清LDH比值＞0.6；
③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常值上限。
满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液，上述3个条件均不符合则诊断为漏出液。但是心功能不全等以漏出液为表现的疾病，可在利尿剂治疗后因胸腔积液浓缩使总蛋白、LDH含量升高，从而影响判断，所以需要特别注意。
另外还需要通过细菌、细胞学检查、癌谱、免疫学检查等来帮助明确胸腔积液的病因。
第三步：明确胸腔积液的病因漏出液的病因相对而言比较简单，常见的主要包括心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。
针对性质为漏出液的胸腔积液，并不主张进行胸腔穿刺，而应该积极地纠正原发疾病。但如果大量的胸腔积液已经造成了呼吸困难等症状，也应该进行引流以缓解。
而渗出液的病因可以分为非感染性的（恶性PE、结缔组织疾病相关PE、肺栓塞、损伤等）和感染性的（结核性PE、肺炎旁PE、脓胸、寄生虫等），诊断较为复杂。不过，内科胸腔镜检查的开展可以使得93%-95%的胸膜疾病确诊。
■ 结核性胸膜炎
结核性胸膜炎是感染性胸腔积液中最常见的病因，可以发生在任何年龄，是儿童和青年最常见的胸膜炎，是发展中国家最常见的单侧胸腔积液原因，大约占到30%-80%，高达31%的结核患者合并结核性胸膜炎。
最常见的症状为低热（80%）、胸痛（75%）和咳嗽（70%），除此以外患者常有厌食、乏力、消瘦、盗汗等非特异性毒性症状。所以在询问病史的过程中，一定要确定患者是否有结核中毒症状。
另外，还可以从胸部CT寻找蛛丝马迹。结核性胸膜炎胸部CT可见微小分隔、包裹性胸腔积液或胸廓塌陷。
结核性胸膜炎患者的胸腔积液为典型的渗出液。在疾病初期，细胞计数为中性粒细胞，后期淋巴细胞逐渐变为主要细胞。如果胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）＞70 U/L，则高度提示结核；反之，ADA＜40 U/L，则结核的可能性降低。
但在实际临床中，很少遇到ADA＞70 U/L的患者，那应该如何诊断？可能有人会问，能不能利用胸腔积液涂片找抗酸杆菌来诊断结核性胸膜炎？
不能！胸腔积液涂片找抗酸杆菌的敏感性＜5%，而胸腔积液培养不仅耗时，敏感性也不高（10%-20%）。那我们应该怎么办？如何确诊？
此时如果有内科胸腔镜的话，当然可以明确诊断。但是如果没有这样的条件或者患者病情不允许，亦或者患者不同意进行有创操作，该怎么办？
此时要想起一句话：在没有病理学支持情况下，结核性胸膜炎是一个排他诊断。当没有条件获得更多信息的时候，应该排除其他常见的可以引起渗出液的病因（至少抽两次，排除恶性、结缔组织相关、肺炎旁胸腔积液等），然后再去进行诊断性抗结核治疗。
其实如果有胸腔镜的话，确诊就容易多了~
■ 肺炎旁胸腔积液和脓胸
常见的感染性胸腔积液还包括肺炎旁胸腔积液和脓胸。患者往往也表现为肺部感染的症状，如咳嗽、咳痰等。典型的脓胸患者，胸液呈草黄色或者脓性，其中白细胞（中性粒细胞）和LDH都有明显地增高。
针对脓胸患者，在积极抗感染的前提下，要积极地引流胸腔积液，促进肺复张。同时还要改善患者的营养支持，因为这是一个消耗性的疾病。
■ 恶性胸腔积液
患者没有常见的感染中毒症状，主要表现为活动后呼吸困难加重。
如果怀疑恶性胸腔积液，细胞学检查是最为迅速而创伤最小的明确诊断的方法，60%恶性胸腔积液可通过胸腔积液细胞学检查确诊。
恶性胸腔积液诊断相对容易，但治疗却较为困难。一旦在浆膜腔找到肿瘤细胞则为Ⅵ期，患者的预后非常差，中位生存期可以理解为平均仅5-7个月。
由于治疗的手段有限，针对一些患者可以考虑治疗性胸腔穿刺术、肋间置管引流及胸膜固定术。
■ 结缔组织疾病相关胸腔积液
肺部受累常为结缔组织疾病首发症状，其中类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮是最常见的累及胸膜的结缔组织疾病。
■ 继发于肺栓塞的胸腔积液
肺栓塞患者中23%-48%可在X线胸片上看到积液，胸腔积液量一般较少，可以在肺栓塞的同侧、对侧或双侧。在临床上遇到不明原因的胸腔积液，又存在肺栓塞的高危因素应高度警惕。
◆◆◆ ◆◆
最后再次强调，结核性胸腔积液诊断需谨慎！尽量获取病例结果，若无条件则尽可能排除其他诊断，不要放过任何一个异常的细节！
参考文献：
[1] 孙雪峰, 柳涛, 蔡柏蔷. 2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读[J]. 国际呼吸杂志, 2011, 31(10):721-725.
[2] 实用内科学第15版（上册）, 人民卫生出版社
本文由小海米整理自重庆医科大学附属第一医院陈亚娟医生的《胸腔积液规范化诊治》，完整版内容请登录医生站观看。
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