疑难病例|患者胸腔积液病因为何多次被误诊？如何提高胸膜疾病诊断率？
-背 景-
胸膜疾病，临床表现复杂，胸积液生化指标常缺乏特异性，易漏诊、误诊，明确诊断往往需要获取胸膜病理和规范流程。
0 1 病 例 介 绍36岁青年男性，亚急性病程。2月前无明显诱因出现咳嗽，偶伴胸闷、气促，外院诊断考虑“结核性胸膜炎”，经抗结核治疗症状无缓解。1月后查胸部CT示：右侧壁层胸膜局部不均匀增厚伴大量胸腔积液，胸腔穿刺示：生化指标：GLU:1.09mmol/l,LDH:3122U/L,ADA:68U/L（渗出液），胸膜病理未见肿瘤、结核或感染依据，予抗感染（哌拉西林舒巴坦+阿米卡星）治疗，症状稍缓解。半月后复查胸部CT胸积液吸收不明显，为明确诊断，收入我科。起病后睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无下降。
既往体健，个人史及家族史无特殊。
查体：生命体征平稳。全身浅表淋巴结未触及。右肺触诊语颤减弱，右肺叩诊呈浊音，听诊右肺呼吸音减弱，两肺未闻及干湿性啰音。
入院诊断：右侧胸腔积液病因待查：恶性？结核性？类肺炎性？
入院检查：血常规无异常；T-SPOT、X-pert阴性；血肿瘤指标无异常；风湿结缔组织指标阴性；PPD阴性。
胸部CT：考虑感染性病变，结核可能性大（图1A、1B）
图1A，1B
患者为胸腔积液，诊断未明，予超声实时引导下行胸膜切割活检+胸腔穿刺置管术（图2）。
图2
胸水生化：总蛋白:19.1g/L，Glu:0.12mmol/L，LDH:2593.0U/L（为渗出液），ADA:28.5U/L；胸水结核菌涂片、细菌、结核培养均为阴性。胸膜病理：组织内见多量条索状排列的异型细胞，核分裂，0-1个/HPF，大片坏死，免疫组化结果：CD34（+），CD31（+），组织改变符合血管源性的恶性肿瘤，考虑为上皮样血管内皮瘤（图3）
图3
同时予支气管镜下肺活检（TBLB），未见结核和肿瘤改变，行腹部CT检查未见肝胆等病变。
最后诊断：胸膜上皮样血管内皮瘤。病人因家庭原因，放弃治疗自动出院。
0 2 总 结1）本例患者为青年男性，因症状、胸水生化学等指标特异性低，在缺乏胸膜病理学依据情况下误诊为结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液。
2）复杂病例，规范流程，简单操作，患者予“超声实时引导下胸膜切割活检”，快速明确诊断。
0 3 分 享胸膜疾病，临床表现复杂，胸水生化学指标常缺乏特异性，易漏诊、误诊。广医附一院呼吸健康研究院胸膜与纵隔疾病专业组，经过多年的临床诊治总结，对胸膜疾病，探索出了简单易行有效的胸膜活检技术，建立了规范的诊治流程，具体如下：
（1）胸腔积液患者的诊断，强调胸膜病理的重要性，胸膜活检术是首要的、重要的一步。简单易行的方法有标准胸膜活检术(Standard pleural biopsy，SPB)和超声实时引导下胸膜切割活检术（US-guided Cutting needle biopsy)。大部分胸腔积液患者（恶性胸腔积液、结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液等）可以通过这两种方法获得胸膜病理，明确诊断。（2）若胸膜病理未能明确诊断时，要结合胸水生化学指标进一步分析。肿瘤指标CEA的特异性较高，高达95%以上，CA-125对消化系统肿瘤及妇科肿瘤、CA-153对乳腺癌有一定的特异性和敏感性，若这些指标升高，需通过胸腹部CT、PET-CT、彩超等进一步检查，再次胸膜活检、胸腔镜下胸膜活检等。（3）本专业组经过长期观察总结，ADA大于45U/L作为一个指标，对结核性胸膜炎的诊断缺乏特异性与敏感性，胸水LDH/ADA＜16.2作为一个新指标用于鉴别结核性胸膜炎与肺炎旁胸腔积液,敏感性和特异性均高达93%以上。（4）检测胸腔积液中嗜酸性粒细胞（EOS）计数占白细胞的比例，操作简单易行，EOS≥10%时称为嗜酸粒细胞性胸腔积液（eosinophilic pleural effusion, EPE），EPE除常见于恶性胸腔积液外，常常提示寄生虫感染、特发性嗜酸性胸腔积液可能，通过该指标可通过进一步检查，明确这一部分病人的诊断。（5）胸水BNP检测可以为心脏因素引起的胸腔积液提供依据和思路，胸水BNP>1200ng/L时，往往考虑胸腔积液与心脏因素相关，包括冠心病、高血压、瓣膜疾病、心肌疾病以及心包疾病，需行心脏彩超、冠脉CTA、冠脉造影等进一步心脏排查。
结合标准胸膜活检术和超声实时引导下胸膜活检术可有效获取胸膜病理，辅予规范的流程，对胸膜疾病可以达到更好的诊治，值得临床广泛推广与应用。
完
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