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疑难病例|患者胸腔积液病因为何多次被误诊？如何提高胸膜疾病诊断率？

启示号
健康养生
2年前
415

-背景-

胸膜疾病，临床表现复杂，胸积液生化指标常缺乏特异性，易漏诊、误诊，明确诊断往往需要获取胸膜病理和规范流程。

0 1 病例介绍

36岁青年男性，亚急性病程。2月前无明显诱因出现咳嗽，偶伴胸闷、气促，外院诊断考虑“结核性胸膜炎”，经抗结核治疗症状无缓解。1月后查胸部CT示：右侧壁层胸膜局部不均匀增厚伴大量胸腔积液，胸腔穿刺示：生化指标：GLU:1.09mmol/l,LDH:3122U/L,ADA:68U/L（渗出液），胸膜病理未见肿瘤、结核或感染依据，予抗感染（哌拉西林舒巴坦+阿米卡星）治疗，症状稍缓解。半月后复查胸部CT胸积液吸收不明显，为明确诊断，收入我科。起病后睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无下降。

既往体健，个人史及家族史无特殊。
查体：生命体征平稳。全身浅表淋巴结未触及。右肺触诊语颤减弱，右肺叩诊呈浊音，听诊右肺呼吸音减弱，两肺未闻及干湿性啰音。
入院诊断：右侧胸腔积液病因待查：恶性？结核性？类肺炎性？
入院检查：血常规无异常；T-SPOT、X-pert阴性；血肿瘤指标无异常；风湿结缔组织指标阴性；PPD阴性。
胸部CT：考虑感染性病变，结核可能性大（图1A、1B）

图1A，1B

患者为胸腔积液，诊断未明，予超声实时引导下行胸膜切割活检+胸腔穿刺置管术（图2）。

图2

胸水生化：总蛋白:19.1g/L，Glu:0.12mmol/L，LDH:2593.0U/L（为渗出液），ADA:28.5U/L；胸水结核菌涂片、细菌、结核培养均为阴性。胸膜病理：组织内见多量条索状排列的异型细胞，核分裂，0-1个/HPF，大片坏死，免疫组化结果：CD34（+），CD31（+），组织改变符合血管源性的恶性肿瘤，考虑为上皮样血管内皮瘤（图3）

图3

同时予支气管镜下肺活检（TBLB），未见结核和肿瘤改变，行腹部CT检查未见肝胆等病变。

最后诊断：胸膜上皮样血管内皮瘤。病人因家庭原因，放弃治疗自动出院。

0 2 总结

1）本例患者为青年男性，因症状、胸水生化学等指标特异性低，在缺乏胸膜病理学依据情况下误诊为结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液。

2）复杂病例，规范流程，简单操作，患者予“超声实时引导下胸膜切割活检”，快速明确诊断。

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胸膜疾病，临床表现复杂，胸水生化学指标常缺乏特异性，易漏诊、误诊。广医附一院呼吸健康研究院胸膜与纵隔疾病专业组，经过多年的临床诊治总结，对胸膜疾病，探索出了简单易行有效的胸膜活检技术，建立了规范的诊治流程，具体如下：

（1）胸腔积液患者的诊断，强调胸膜病理的重要性，胸膜活检术是首要的、重要的一步。简单易行的方法有标准胸膜活检术(Standard pleural biopsy，SPB)和超声实时引导下胸膜切割活检术（US-guided Cutting needle biopsy)。大部分胸腔积液患者（恶性胸腔积液、结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液等）可以通过这两种方法获得胸膜病理，明确诊断。（2）若胸膜病理未能明确诊断时，要结合胸水生化学指标进一步分析。肿瘤指标CEA的特异性较高，高达95%以上，CA-125对消化系统肿瘤及妇科肿瘤、CA-153对乳腺癌有一定的特异性和敏感性，若这些指标升高，需通过胸腹部CT、PET-CT、彩超等进一步检查，再次胸膜活检、胸腔镜下胸膜活检等。（3）本专业组经过长期观察总结，ADA大于45U/L作为一个指标，对结核性胸膜炎的诊断缺乏特异性与敏感性，胸水LDH/ADA＜16.2作为一个新指标用于鉴别结核性胸膜炎与肺炎旁胸腔积液,敏感性和特异性均高达93%以上。（4）检测胸腔积液中嗜酸性粒细胞（EOS）计数占白细胞的比例，操作简单易行，EOS≥10%时称为嗜酸粒细胞性胸腔积液（eosinophilic pleural effusion, EPE），EPE除常见于恶性胸腔积液外，常常提示寄生虫感染、特发性嗜酸性胸腔积液可能，通过该指标可通过进一步检查，明确这一部分病人的诊断。（5）胸水BNP检测可以为心脏因素引起的胸腔积液提供依据和思路，胸水BNP>1200ng/L时，往往考虑胸腔积液与心脏因素相关，包括冠心病、高血压、瓣膜疾病、心肌疾病以及心包疾病，需行心脏彩超、冠脉CTA、冠脉造影等进一步心脏排查。