黄煌：当归芍药散 越婢加术汤

读《黄煌经方医案》得知当归芍药散体质多为大黄梨体型，通常为中年或中老年女性，形体不瘦、臀髋偏大，肤色黄暗，脸黄常有斑、贫血浮肿貌，无口渴、下肢常有浮肿。常有头痛头晕、肩背肌肉僵紧感，大便失调，下腹部易疼痛、白带偏多，易月经不调。舌质不红而偏厚胖、舌苔薄润。这类体质的人易患疾病谱如下：妇科生殖系统慢性疾病、痛经、闭经、不孕症、月经不调，妊娠腹痛、胎位不正，黄褐斑、贫血及慢性肝病，自身免疫性疾病等。

当归芍药散助孕保胎案 P女士，29岁，2011年6月10日初诊。
形貌：形体略胖偏壮、肤色黄红隐隐、气色佳。身高：162cm，体重：65kg。
病史：2月份发生不明原因妊娠近两个月时胚胎停止发育，两年前有人流史，现要求中医调理。平时易头晕、孕期大便干结，纳眠好。既往体健，G2P0。月经周期规整，末次月经为5月15日，经前腰痛并伴有下腹胀感，无痛经，行经7天。白带平。
查体：舌质红、舌边有瘀线，苔白腻薄。脐下毛重。
处方：当归芍药散，500克。用酸奶调服，每服5克，日两次。
2011年9月16日第二诊：
上方一料500克断续服用至今。末次月经8月14日，今日测血HCG：1980 ng/ml。要求中药保胎。嘱定期B超检查。
守方当归芍药散，600克。每服5克，日两次。用酸奶调服两个月。
2012年9月8日因胃炎来诊得知：上方当归芍药散服用两月余，怀孕顺利，妊娠7个月时开始出现脚肿，血压不高。妊娠足月时行剖腹产术产下一女婴，重8斤3两，现婴儿3个月大。刻下脘胀，嗳气可减，下午胃痛，偶有便秘，舌红苔腻厚。与大柴胡汤，7剂。


当归芍药散治便秘
医话（一）
前几天早晨，打开微信朋友圈，见到一位微友的帖子：“便秘15年，膀胱&肾盂Ca3年，单肾切除5月，服药仅2剂，今早老妈轻松解出正常大便”。朋友还把我写的病案同时附上：2016.7.13 肾盂Ca膀胱癌，左肾切除术后5月。已经化疗8次，无不适，但尿泡沫多。便秘15年。平时体力好，每天步行十余里。高血压、高胆固醇血症、胆结石。眠食均佳，便秘三天一解，干结如栗。当归15克、川芎20克、生白芍60克、生白术60克、茯苓20克、泽泻15克。每天一剂，七剂。
我想起来了，那是一位精神饱满，但脸色略黄、轻微浮肿貌的老人。她最痛苦的主诉就是便秘，不吃泻药不便。按压其腹部松软，舌苔也不厚。这是一种虚秘。我用的方是当归芍药散。
当归芍药散见于《金匮要略》，是古代的养胎方，有养血、调经、利水、止痛的功效。方用当归三两、芍药一斤、川芎半斤、茯苓四两、泽泻半斤、白术四两。上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。原方用来治疗“妇人怀娠腹中㽲痛”“妇人腹中诸疾痛”。后世多用于妇产科疾病，临床以腹痛、浮肿、头眩心悸、口渴而小便不利等为应用抓手。以腹痛、出血为表现的妇科疾病，如痛经、闭经、不孕症、功能性子宫出血等；以浮肿、腹泻为伴有症状的围产期女性胎位不正、胎儿发育不良、先兆流产、习惯性流产、妊娠高血压综合症等；以面色黄、浮肿为表现的免疫性肝病、慢性肝炎、肝硬化、桥本氏病、缺铁性贫血等；以伴有月经量少、腹泻为表现的痤疮、黄褐斑、脱肛、痔疮等，均有应用当归芍药散的机会。
当归芍药散治疗便秘，我有不少案例。通常多用于女性或高龄老人。证见大便干结如栗，而且先干后溏，其人多面黄肤干，腹部按之柔软，下腹部或有包块，或有压痛，或有腹痛、痛经、脚抽筋等。这种便秘，是脾虚，大黄芒硝用不得，生地苁蓉也无效。我通常用当归芍药散，白芍和白术要重用。
白芍动大便。张仲景说过，“其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之”（280）真武汤条下：“若下利者，去芍药，加干姜二两”（316），可见便秘时，仲景才用白芍。白芍入煎剂，通便用量当在30克以上，甚至可达60克。看看当归芍药散原方，芍药量最大，一斤！
白术软大便，这也是张仲景的用法。“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤（桂枝、附子、生姜、甘草、大枣）主之。若其人大便硬，小便自（不）利者，去桂加白术汤主之”（174） 为何加白术？因为大便硬，白术通便而不腹泻。后世经验，治便秘多用生白术。如北京名老中医魏龙骧先生曾治一便秘患者，自云便秘六七年，服汤药数百剂，常年蜜不离口，然便秘之苦不解。魏龙骧予以生白术90克，生地60克，升麻3克。患者半信半疑，姑且试之。不期4小时后，一阵肠鸣，矢气频转，大便豁然而下。此后，又继服20余剂，六七年之便秘，竟获痊愈。（新医药学杂志》1978年第4期）此经验被基层许多医生验证，其后报道甚多。
当归芍药散治便秘的经验可以重复。经方沙龙网2013-01-31 18:22一位名叫乡村小渡船的网友在内妇儿科与经方栏目中介绍说：“我在临床使用当归芍药散时，病人反应服药后大便通畅。后来我干脆把它用来治疗便秘，共计治疗15例，12例女性，3例男性，年龄段在16岁--40岁之间，15例病人均显效。麻仁丸吃后便稀，而当归芍药散吃后大便正常”。
“世间所有的相遇，都是久别重逢，我们只是遇见得晚了一些”。这是那位便秘老妪的女儿在微信中动情的一段话。是的，经方给人的感觉，有时熟悉，有时陌生，有时很近，有时又很远……今天发现可以治疗这些病，明天又会发现能调理那样的人。经方的功效不断被发现，方证的认识不断在细化和完善，于是，凝视经方时，常常让人有一种久别重逢、相见恨晚的感觉。
（2016年7月18日）

青睐当归芍药散 医话（二）
当归芍药散是《金匮要略》中治疗妇人腹中痛的方，药不过六味：当归三两、芍药一斤、川芎半斤、茯苓四两、泽泻半斤、白术四两。上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。方寸匕为古代量器，是以古尺正方一寸所制，一方寸匕的容量，约等于现代的2.7毫升。其重量，草木药末约为1克左右，金石药末约为2克左右。就这么丁点粉末，却是千百年来中国人治疗妇人孕期产后调经的好方。
先说那年Z女士高龄怀孕已经5月，但经常右腹痛，原因不明，因其堂妹为我学生，遂来吃中药。其人原籍山东，个子壮实，无明显不适，唯有面部轻度浮肿貌。与当归芍药散改汤。服药当夜，即觉胎儿一动，右腹部疼痛旋解，而且，全身轻松，此方一直服到生产，产下一健康女婴，医院评分10分！现孩子已经是一名聪明伶俐的中学生。
再说治疗一位IgA肾病患者，来自浙江衢州。她在医生告知怀孕有风险的情况下，毅然决然选择生下这个孩子。在怀孕7月的时候，出现妊娠高血压综合征。这个病非常危险，高血压、浮肿、尿中有蛋白等,严重的可发生抽搐、昏迷及心肾功能衰竭。她来到我的门诊，希望中医治疗。望着她坚毅的神情，我理解这位母亲的心情。我开出当归芍药散原方。4个月后，这位母亲再次出现在我的面前，她脸色红润，怀抱一个满月的健康男婴。她告诉我，妊高症控制了，孩子足月生产。
当归芍药散是传统的养胎方。日本尾台榕堂经验“怀妊已累月，胎萎缩不长，腹中拘急者，宜用此方”（《类聚方广义》）。日本现代汉方家细野史郎先生说本方可以治疗习惯性流产，孕妇服用本方可以预防妊娠肾病综合症的发生。他还说，孕妇服用本方不仅有利于轻松分娩，而且胎儿非常健康，以后的生长发育也很好（《汉方医学十讲》）。
当归芍药散不仅用于围产期保健,也能用于调经润肤美容。比如女人痛经，用酒调服最好;女人月经量少或闭经，可以单用或配合葛根汤。特别是女人的黄褐斑，服用当归芍药散也常常有喜人的效果。还有，当归芍药散与小柴胡汤合用，可以治疗女人常见多发的各种自身免疫学疾病，比如桥本氏病、干燥综合征、类风湿性关节炎、自身免疫性肝病、红斑狼疮等，这方面的经验，我有专文介绍。
临床用当归芍药散，可按照原书比例（当归1、芍药4、川芎2、茯苓1、泽泻2、白术1）打粉，每次5克，每日两次。用米酒调服，如果用红葡萄酒、黄酒调服更好，特别是有痛经时。如果不喝酒者，也可以选用米粥、蜂蜜、酸奶调服。我妻子的经验，用原味酸奶调服，不仅不会被药粉呛喉咙，而且味道好极了！
当归芍药散，如此中华好方，不得不让人青睐啊！



越婢加术汤是越婢汤加术。先说说越婢汤。
越婢汤方载《金匮要略》中，麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两。右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
越婢汤是退肿方。
经典方证提示：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”所以，服用越婢汤后小便多，浮肿就退了。为什么加术？是因为口渴。如原文“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。口渴，在古代医学里面，这是体内有停水的外在表现，也是用术的依据。这种渴感比较严重，但大多伴有浮肿、多汗、便如鸭溏等。白术配麻黄，利水作用更好。术，有白术苍术之分。据传统用药习惯，浮肿者用白术，腹胀苔厚腻者用苍术。如果还有怕风冷、关节痛者，加附子。
后世医家用越婢加术汤多治疗水肿性疾病，印象最深的是赵守真先生用大剂麻黄治疗风水水肿。他的《治验回忆录》里记载了一位25岁的裁缝，因至邻村探亲，归途猝然大雨如注，衣履尽湿。三日后发热恶寒，头疼身痛，行动沉重。未数日，竟全身浮肿，按处凹陷，久而始复，恶风身疼无汗。赵守真先生认定是外寒湿而内郁热之越婢加术汤证，重用麻黄两半，苍术四钱，姜皮三钱，石膏一两，大枣、甘草各三钱。温服1剂，卧厚覆，汗出如洗，易衣数次，肿消大半。再剂汗仍大，身肿全消，竟此霍然。其中麻黄用量达今天的45克，让我读后难忘。
后来又看到矢数道明先生、门纯德先生的医案，用此方治疗急性肾炎，多为儿童青少年，有全身浮肿，此方服用后不仅浮肿退，尿蛋白也消失。
我用越婢加术汤治疗关节疼痛。曾治疗一位74岁的老妪，体格强健，但类风关病史2年，加重1年，诉膝关节肿痛不能站立，推着轮椅就诊。我先后用桂枝芍药知母汤、柴胡加龙骨牡蛎汤均无效，后改用越婢加术附汤。处方：生麻黄15克、生石膏20克、生甘草10克、生姜5大片、红枣30克、苍术20克、白术20克、制附片30（先煎1.5小时），5剂，每天2次，餐后服。服完5剂，家属反馈确有效果，双腿站立时疼痛减轻，睡觉时可以自主翻身。还治疗1例老妇人，有抑郁症，双膝疼痛无法走路，也用此方，很快见效。
最近，我用越婢加术汤控制了一例严重的湿疹。她是一位体态丰腴的中年女性。上肢、手背手指以及腰臀部均有严重是湿疹，瘙痒非常严重，常常影响工作和睡眠，局部渗水严重。我曾经用过大柴胡汤加半夏厚朴汤，有些效果，但不明显，用过麻杏苡甘汤，效果也不大。最后，我根据她浮肿貌、多汗，遇阴雨天周身不适的特征，用越婢加术汤：生麻黄10克，生石膏20克，生甘草5克，苍术20克，干姜5克，红枣15克。7剂后，渗出明显减少，瘙痒好转，皮损缩小。
上半年我还遇到一位澳大利亚医生，他是武术爱好者，体格健壮，肤色黝黑，但患有小麦蛋白过敏症，不能吃含有面粉的食物，稍吃即身体酸痛不适。问我用何方？询得其人怕热，多汗，但容易疲倦。用越婢加术汤一剂，第二天精神爽，兴奋异常。后高兴地持方归国。
从临床疗效推测，越婢加术汤的功效，应该有退肿、自汗、止关节痛等，而其内在的机制应该是利水清热排湿。许多关节病、皮肤病、肾脏病等都有应用本方的机会。从本方用量看，麻黄石膏甘草比例为3:4：1。麻黄用量较大，所以，其人多见体格壮实或浮肿，高龄老人、体弱多病者，或营养不良者，均应慎用或忌用。此外，石膏能止汗，所以患者应见多汗，怕热等。白术止渴利水，患者可由明显的渴感，并有浮肿。
越婢加术汤与麻黄加术汤均可以用来治疗身体痛，但麻黄加术汤用于无汗而身体肿痛，以痛为主；越婢加术汤治疗身体肿痛，但以肿为主，而且多汗。前者多寒湿，后者多湿热。
越婢加术汤与防己黄芪汤都能退肿且止汗，但体质不一。越婢加术汤人体格健壮，其汗出是里有热，而防己黄芪汤人肌肉松软，其汗多是表虚不固。
越婢加术汤与麻杏苡甘汤证均可以治疗皮肤痒，两方均可以除湿，但麻杏苡甘汤证病位表浅，仅仅是汗后当风，是风湿在表，故麻黄仅用半两，微微发汗即可。而越婢加术汤湿热在里，表有风寒，故汗多，水肿明显，而且汗多而肿不退。
《千金方》说越婢加术汤治“肉极“。何为肉极？《圣济总录》卷第九十二•虚劳门说：”所谓肉极者，令人羸瘦无润泽，饮食不生肌肤是也”。但证之临床，越婢加术汤适用的人群不是那些羸瘦者，而是那些肥胖者壮实浮肿者。
日本矢数道明先生的解释值得重视。他在《临床应用汉方解说》一书中把皮肤的溃疡、赘肉、瘢痕疙瘩、息肉、水疱等都按'肉极“来解释，其状态以糜烂污秽为特征，并将此作为越婢加术汤的方证。矢数道明先生的这个解释是否妥当？请大家在临床观察验证。