医案纪实：难缠的腹泻
黄连
医案
这名患者自称是某按摩师推荐他来找王老师的，目前主要是腹泻，持续三年多，十分痛苦，曾在陕西省中医研究所，西安市中医院找多位名老中医治疗过，收效甚微；
后经人推荐去养生馆按摩、艾灸多次，仍无济于事；给其治疗的按摩师曾找王老师看过病，故推荐他来找王幸福老师。
患者：崔某，男，34岁，陕西人，2022年11月15日初诊。
刻诊：腹泻3年多（吃生冷辣严重），饭后左小腹隐痛，小便不利，夜间尿频，晨起眼干涩，易疲乏，右关浮滑左沉细，舌胖大苔白厚。
辨证：脾肾阳虚
处方：桂附地黄丸合痛泻要方加减；
制附子 6g熟地黄 30g炒山药 30g山萸肉 30g茯苓 30g泽泻 30g牡丹皮 10g干姜 10g苍术 15g石菖蒲 30g炒白术 15g白芍 15g陈皮 15g防风 10g北五味 30g枸杞 30g肉桂 15g
6剂，水煎服，日三服
11月22日二诊，反馈如下：
腹泻不但未减轻，反而有加重的情况；左下腹疼痛严重，自行停药后，服了附子理中丸（大蜜丸）一丸，左下腹疼痛减轻；感觉第一次开的药不对症，希望老师重新诊断，继续开方。
处方：附子理中丸合痛泻要方加减
制附子 6g干姜 30g炒白术 30g党参 30g炙甘草 30g诃子 10g补骨脂 30g石榴皮 10g陈皮 10g防风 10g白芍 30g苍术 30g肉豆蔻 10g
6剂，水煎服，日三服
11月29三诊，反馈如下：
服药后腹泻仍未减轻，其余症状也没有明显改善。
但还是希望老师想想办法，因为推荐他来的按摩师说在老师这里服了几付药，病就好了，所以自己也特别信任老师；再者，这几年把陕西的名医基本都看遍了，没有其它办法了。
老师思索片刻，问道：大便臭不臭？
患者答：很臭，而且每次服完药，身上感觉特别燥热。
老师说，明白了，随即处方：葛根黄芩黄连汤加减，处方如下：
黄芩10g黄连 30g生甘草 10g仙鹤草 45g粉葛根 30g
3剂，水煎服，日三服。
12月8日四诊。
患者很早就来医馆等候，看见老师来了，急忙迎上来，兴奋地说：大夫，这次的药很有效，吃了三付，不拉了，肚子也不疼了；这几天感冒了，服这个药后感冒也好了！
因为上班不方便来复诊，我就在单位附近的药店又抓了三付服用，这次的药是几年来服药最有效的一次，现在就是吃饭后胃有点胀。
效不更方，原方加莪术15克消积除胀，6剂，水煎服。
2023年1月10日，患者因新冠阳性后咳嗽来诊，诉上次6付药吃完后，腹泻痊愈，此后没有再继续服药，至今未复发。
患者感慨：腹泻三年，看过不少名医，基本都是以理中丸、肾气丸为主，即便不效，也只是在原方调整，从未换过处方，故一直未能奏效；
所幸遇到王老师，在一诊、二诊不效的情况下，果断转换思路，重新处方，才使得自己多年顽疾得以痊愈，内心非常感激。
老师说：看病和我们做其他事一样，如果方向错了，就要及时转变思路；拿你这个病来说，一诊、二诊采取温阳法，都没有效果，说明辨证有误，这时候就要转换思路，从反方向去考虑，所以三诊我们用了清热燥湿法，才得以奏效；我曾写过一篇文章，叫做“撞到南墙要回头”，就说的这个问题，临床这种情况不少见，要引起重视。
张光按： ：
此患者从症状看，腹泻超过三年，又自称只要吃生冷就会腹泻严重，加上夜尿频，舌胖大苔白，综合以上因素，初诊辨证为脾肾阳虚导致腹泻，以桂附地黄丸为主；
另患者自诉右下腹疼痛，特别是食后严重，一痛就泻，故合痛泻要方；
理法方药看似严谨周密，但患者服药后症状不但没有减轻，反而略有加重；
复诊时患者说每次腹泻腹痛，服附子理中丸就能减轻，故二诊开了附子理中丸加减，然而三诊时还是反馈无效；
为何服附子理中丸蜜丸有效，服汤药无效呢？我猜测大概是蜂蜜起了作用，因蜂蜜有益气健脾，缓急止痛的作用；
三诊时患者拿出来以前看病的处方，基本都是温阳补肾为主，说明从脉象、症状、舌象来看，大家都诊断为脾肾阳虚，但是用温阳补肾法，并没有起到预期的疗效。
王老师重新思考之后，结合患者所诉大便较臭，果断转换思路，以葛根芩连汤为主，仅五味药，患者服用三剂，即取得显著疗效，说明此次处方对症。
葛根黄芩黄连汤出自东汉张仲景所著《伤寒杂病论》，原文为“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”
临床主治外感表证未解，热邪入里，身热，下利臭秽，肛门有灼热感，心下痞，胸脘烦热，喘而汗出，口干而渴，苔黄，脉数。
简单来讲，就是治疗协热下利，即热迫肠道导致的腹泻。
四诊时，患者还提供了一个信息，说自己以前腹泻时服银黄颗粒有效，只是服的时间久了会导致便秘，所以不能经常服；这次的汤药服用后很好，没有出现其他不适症状。
银黄颗粒是由金银花、黄芩两味药组成，主要功能是清热解毒，常用于治疗急性上呼吸道感染、急性咽炎、扁桃体炎等，患者服用此药有效，进一步说明体内有热积。
总结此患者的治疗过程，开始两诊，辨证处方有理有据，然而服用后始终无效；三诊时转换思路，三付药即见大效，由此引发我们的思考。
临床常遇到病史长的患者，往往是寒热虚实夹杂，又经历长期辗转治疗，用药繁杂，导致表面现象掩盖了实质，造成辨证的误差；
这时就需要我们及时转换思路，不能固守自己的观点，才能透过现象抓住疾病本质，解决患者的病痛。
THEEND
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