细思极恐！酒鬼患者总是喝醉，但病房里明明没酒啊…
本文作者：Lingard
昨天凌晨，欧洲杯决赛，还要上班的我不敢熬夜看球，只敢定个五点的闹钟。
五点醒来，点球大战，随着 22 岁的意大利门将多纳鲁马扑出 19 岁英格兰小将萨卡的点球，裁判哨响，意大利获胜。
我正打算发条朋友圈感慨几句，手机突然弹出一条消息：
「林医生，虽然英格兰这次输了决赛，但是这群青年才俊的未来，就像你一样，都是值得期待的！」
郭大爷发来的。
这是我刚接手的一名病人，几天前刚出院。随着这条消息，我的思绪也回到了两周前。
01.
6 月 29 日傍晚，我吃过晚饭，开始急诊夜班。
吃饭的时候，我很老土地吃了一个苹果，祈祷受到夜班之神的眷顾，然后能在第二天零点躲在值班室看一会儿主队英格兰与德国队的比赛。
说来也巧，病房里也住着一位球迷——5 床的郭大爷，法国队球迷，长期饮酒史。
据说，因为今天凌晨三点的比赛，法国队点球大战最后输给瑞士队，郭大爷一气之下多喝了几瓶酒，最后因为酒精中毒被一起看球的朋友送到了医院。
尽管有头痛和腹痛，但情况还算稳定，所以作了留观处理。
时间很快到了零点，病房里也还算平安。然而，就在中场休息的时候，护士呼叫我，说郭大爷的情况不太妙。
我第一时间赶到他床边，大汗淋漓的郭大爷说自己因为生动的梦境而惊醒，醒来后自己的头痛和腹痛也加剧了。
我握住他的前臂，能看到手指有明显的震颤，看他神情能感受到明显的激惹和焦躁。
结合他的病史，我考虑他是轻度的酒精戒断综合征，予氯氮卓镇静。之后，又带他去拍了头部和腹部的 CT，以排除其他危及生命的疾病。
一阵忙活之后，郭大爷的情况稳定了下来。
我回到值班室，发现比赛已经结束了，英格兰在下半场的最后二十分钟连进两球，结束了 55 年大赛淘汰赛未击败过德国队的尴尬纪录。
02.
之后 4 天，郭大爷的情况逐渐好转，实验室检查也没有报告异常，我们准备让他在 7 月 4 日出院。出院前一天的中午，我甚至和郭大爷聊了会儿凌晨的两场比赛。
但是才到下午，他的状况又不太对了：腹部有灼烧感，随后感觉恶心呕吐。
到了快下班的时候，护士发现他神志不清，注意力下降，对刺激缺乏反应。我来到床旁，判断应是谵妄的表现。
尽管监护仪显示心率加快，血压下降，但还在正常范围之内——酒精戒断引起的震颤性谵妄？
症状出现在酒精戒断四天之后，从时间上来看，也是符合的。
只不过，已经给予了苯二氮卓类药物镇静治疗，理论上不太可能会出现。
我又凑近了一步，结果闻到了很重的烂苹果味——酮症酸中毒？
我脑海里有了新的思路。这时候，护士告诉了我快速血糖的结果——7.9mmol/L。
我开了血气和血、尿常规以及肝肾功能等一系列的检查，以及一些对症治疗的医嘱，以保证生命体征平稳，随后便开始思考具体的病因。
酮体是肝脏中脂肪分解成脂肪酸的中间代谢产物，包括乙酰乙酸（Acetoacetate）、β-羟丁酸（β-Hydroxbutyrate）和丙酮（Acetone）三种成分。
酮体生成以脂肪酸 β-氧化生成的乙酰 CoA 为原料，在肝线粒体内由酮体合成酶系催化完成。酮体中的乙酰乙酸和 β-羟丁酸都是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒。
酮体代谢（图源：Wikipedia）
当体内无法利用糖分（如糖尿病），或者体内缺乏糖分（如饥饿、禁食）时，会导致脂肪分解过多，促进酮体的合成。
糖尿病酮症酸中毒和禁食酮症是酮症酸中毒的两个重要原因。但张大爷血糖只有轻微升高，没有糖尿病的既往史，在住院期间能量摄入充足，所以基本上可以排除。
还有些较为罕见的先天性代谢病，如丙酸血症，甲基丙二酸血症等，这些有机酸会抑制糖异生，从而导致酮症酸中毒。但这些疾病一般在婴幼儿时期起病，所以也可以排除。
那么，只剩下最后一种可能了——酒精性酮症酸中毒。
乙醇通过乙醇脱氢酶转化为乙醛，再通过乙醛脱氢酶转化为乙酸；乙酸与 CoA 脱水缩合生成乙酰 CoA——而乙酰 CoA 正是合成酮体的原料。
图源：作者自制
可是，唯一的问题就是，上次他喝酒已经是五天前的事情了，除非他在住院期间又偷偷喝了酒，不然不会到现在才出现这些症状。
况且，在被多重看护且没离开房间的情况下偷偷喝酒，应该比《肖申克的救赎》里安迪越狱还难。
要是能问一下郭大爷就好了，可惜他的意识状态不大好。
03.
就在我一筹莫展，血气报告出来了：pH 正常，但是碳酸氢根和二氧化碳分压均下降，离子间隙升高。
离子间隙升高，即血清内除 Cl- 和 HCO3- 以外的未测定阴离子增加。酮症酸中毒时，酸性的酮体水解产生的有机阴离子增加，从而导致离子间隙升高。
结合起来，考虑离子间隙升高的酸中毒，合并呼吸性碱中毒——报告的结果和我之前的判断没有矛盾。
没有思路的情况下，我只好退后一步，考虑会不会是其他病因离子间隙升高的酸中毒。
「MUDPILES」这个记忆口诀从我脑海里闪过。第一次见到它还是在我大一看豪斯医生的时候，只是经过这么多年的学习，我才真正的理解并记住。
图源：豪斯医生 S2E1
MUDPILES 是污泥堆的意思，也是离子间隙升高的酸中毒的病因的首字母合集。
M：Methanol -甲醇中毒
U：Uremia -尿毒症
D：Diabetic ketoacidosis-糖尿病酮症酸中毒
Starvation ketoacidosis-禁食性酮症酸中毒
Ethanol ketoacidosis-酒精性酮症酸中毒
P：Paraldehyde-聚乙醛
Propylene glycol-丙二醇中毒
I：Iron-铁中毒；Isoniazid-异烟肼中毒
L：Lactic acidosis-乳酸酸中毒
E：Ethylene glycol-乙二醇中毒
S：Salicylates-水杨酸中毒
郭大爷血气中乳酸正常，排除「L」。同样的，他也无法在病房里接触到甲醇、聚乙醛、丙二醇、乙二醇等醇类以及异烟肼、铁剂和水杨酸，别的选项也都一一排除。
那就只剩下尿毒症了。难道是他在住院期间突然肾衰了？
其余的检验报告没多久也出来了：肝肾功能无明显异常，尿常规显示尿酮体「++」，但是血液的 β-羟基丁酸在正常范围之内。查了资料我才知道，尿酮体检测的是乙酰乙酸和丙酮，这才导致了血和尿酮体检测的结果不一致。
还是没有什么头绪。
等郭大爷生命体征更加平稳的时候，已经十点多了。我吃过饭，洗漱完毕后倒头就睡。
04.
7 月 4 日七点，我被闹钟唤醒，看了一眼手机推送，才想起来今天凌晨有英格兰的比赛，4 比 0 完胜乌克兰。
不过我并没心思在这上面，随便吃了两片面包，便匆匆赶往医院，去查看郭大爷的状况。
还好，虽然意识状态没完全恢复，但生命体征都一直很稳定。
「小林」，我听到了护士长的声音，她的语气里好像带着一丝生气，我有些紧张，回想是不是有细节上的事情没做好，可能要挨她一顿骂了。毕竟，之前有个实习生换药的时候因为多拿了一个换药包，就被她狠狠训过。
我转过身，看到护士长皱着眉头走进病房：「你们怎么搞的呀，手消用的这么快，才没几天，一瓶用的就见底了，你们拿这玩意儿当酒喝吗？」
「护士长，我…我…」护士长是我科最严谨的物品请点大师，我支支吾吾地答不上话。我一低头，正好瞟到手消毒剂，「当酒喝！当酒喝！」
「谢谢！谢谢！谢谢护士长！」我突然的嬉皮笑脸，让护士长摸不着头脑。
我拿起手消，仔细看了看标签——活性成分：63% 的异丙醇。
图源：美国 FDA 官网
异丙醇的结构式在我脑海里飘过。异丙醇通过乙醇脱氢酶转化为丙酮，而丙酮不像醛类能通过乙醛脱氢酶反应转化为有机酸。
所以郭大爷不是酮症酸中毒，搞不好是在酒瘾发作的时候喝了手消，导致体内的丙酮升高。
这也可以解释为什么郭大爷血液的 β-羟基丁酸在正常的范围之内，尿酮体「++」，但是烂苹果的气味却非常明显。因为丙酮是气体，但也可以从尿液里排出。
图源：作者自制
那么， 为什么他会酸中毒呢？
标签里的非活性成分给了答案——甲基丙二和苯氧乙醇都能通过乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶的作用转化为有机酸。
我去翻阅了相关资料，大剂量的异丙醇中毒会导致意识丧失、横纹肌溶解、肾衰等。[1]
想到这里我一阵冷汗，幸好我们手消用的快，郭大爷喝的量没有那么夸张，才歪打正着没有出更大的问题，通过支持治疗就能够恢复。
7 月 5 日，郭大爷的意识比较清醒了。询问后，他承认确实喝了手消。
这时候，疾病的诊断才算完成，我也终于松了一口气。
不过，在复盘整个过程时，我觉得我可以做得更好。对于酒精成瘾者，误饮工业酒精（甲醇）和防冻液（乙二醇）的新闻其实已经是屡见不鲜了。前者通过代谢生成甲酸，导致失明；后者通过代谢生成草酸，导致肾衰。
图源：作者自制
所以，当我在发现尿酮体和血酮体的差异时，理应想到从丙酮倒推回异丙醇才是。而在这小小的病房里，能导致中毒的物质也寥寥无几，在我分析原因时，因为观察的不够仔细，才让手消成了漏网之鱼。
当然，这样的反思显得有些吹毛求疵。不过只有这样，才能在之后的日子里，不断地取得进步。
颁奖仪式，熟悉却又久违的《意大利之夏》在温布利球场响起，打破了我的沉思，回过神来，发现天已大亮。我连忙在对话框里输入「谢谢郭大爷，以后可记得要少熬夜、少喝酒哦」，便匆匆忙忙准备去上班了。（策划：carollero、gyouza）
本文由真实案例改编。[2]
致谢：本文经 浙江大学医学院附属第二医院 内分泌科 叶凌霞 主治医师、清华大学化学系博士 孙亚飞 专业审核
题图来源： 图虫创意
参考文献：
[1].Clark JD. Isopropyl alcohol intoxication. J Emerg Nurs. 2010 Jan;36(1):81-2. doi: 10.1016/j.jen.2009.10.006. PMID: 20109790.
[2].Fenves AZ, Mojtahed A, Nisavic M, Massoth LR. Case 13-2019: A 54-Year-Old Man with Alcohol Withdrawal and Altered Mental Status. N Engl J Med. 2019 Apr 25;380(17):1657-1665. doi: 10.1056/NEJMcpc1900591. PMID: 31018073.
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