外科基础知识点汇编

第一章 绪论：

一、外科学的研究范畴：1、损伤：一般性损伤（由表及里的外伤） 特殊损伤（热力伤、化学伤、放射伤）2、感染：一般性感染（化脓性感染） 特殊感染（厌氧菌、结核病、真菌）3、肿瘤：良性肿瘤 恶性肿瘤（外胚层----癌；中、内胚层----肉瘤）4、畸形：先天畸形 后天畸形5、其他：凡是需外科手术治疗，未包含于上述之中的。二、外科学发展突破的三大难关：麻醉技术（英国----第一例乙醚麻醉手术）无菌技术（匈牙利----首创外科消毒法）输血技术（美国----发现血型，首例同种异体输血）三、所谓“三基”是指基础理论、基本知识、基本技能第二章 外科病人临床资料的采集与分析一、问诊主诉：主要症状、部位、持续时间。通常能反映疾病的本质。现病史：疼痛（外科感染和血管性疾病的疼痛很严重）、呕吐（常见于肠梗阻、门脉高压症食管曲张静脉破裂出血）、大便习惯改变（腹泻便秘交替结肠癌典型症状之一）、便血（低位直肠癌与内痔鉴别）、肿块二、体格检查基本检查、避免遗漏特殊体征：苦笑面容----破伤风；“银叉”样畸形----骨折；征----急性胆囊炎；Grey-征----急性出血性胰腺炎。

视触叩听（肺部听诊注意对比、听肠鸣音不少于1分钟）三、辅助检查（常规检查、诊断检查、围手术期检查）1、常规检查：血常规、血型、尿常规、便常规、胸片、心电图、手术病人HIV2、实验室检查：①术前诊断：甲亢、嗜铬细胞瘤；②排除影响手术的疾病：水电解质、酸碱、肝肾功能、凝血功能；③发现合并症：糖尿病、慢性肾病、心衰；④评估并发症：代谢性、感染性；⑤其他：血气分析、骨髓细胞检查、免疫检查3、影像学检查：US、UD、DSA、CT、MRI、PET4、其他：内镜、腔镜、X线造影四、书写病历外科情况书写：与本病密切相关的症状、体征；对病史、体检的提炼。1、一般病程记录：（病情稳定3天一次；病情变化不定时）①体征变化；②新的检查结果和分析；③诊断、治疗的修改和依据；④上级医师查房意见、会诊记录；⑤向家属、相关人员的病情介绍；⑥继续观察的要点2、术后病程记录：（前三天每天一次；之后隔天一次；直至病情稳定）①伤口和引流情况，引流物的量和性质；②并发症征象，处理；③前一天治疗效果和治疗方案的修改；④病理结果3、术前小结：术前诊断、诊断依据、手术方式、时间、成员、适应证、主要步骤、术中意外及其应对、术前准备4、手术记录：尽量清晰详细描述五、外科疾病的诊断修正诊断（非手术治疗结果）验证诊断（手术结果）最后诊断（病理检查）第六章 无菌术灭菌：杀灭一切活的微生物。

消毒：杀灭病原微生物和其它有害的微生物，并不要求彻底杀灭所有微生物。一、灭菌方法1、高温灭菌（1）高压蒸汽灭菌（102.9kPa，121~126℃，20~30分）：用于能耐高温的物品（最可靠、最普遍的灭菌法）。易燃易爆品（碘仿、苯类）禁用；锐性器皿（刀、箭）不宜；瓶装液体需包扎瓶口；有橡皮塞的应插针头排气；一般灭菌后不超2周（2）干热灭菌：①烧灼灭菌：紧急时用于金属器皿；②干烤灭菌：用干热灭菌箱对金属、玻璃、陶瓷、凡士林纱条（3）煮沸灭菌（沸水中15分钟）：紧急时金属器械、玻璃、橡胶类。橡胶、丝线应等水沸后放入；玻璃类应纱布包好，冷水中煮沸；锐性器皿不宜；灭菌时间从煮沸后算起。2、气体灭菌：环氧乙烷。不易损伤物品，穿透力强。3、电离辐射灭菌：工业灭菌，大规模二、消毒法1、药液浸泡法：2%戊二醛（手术器械泡30min；内镜、刀片、剪刀均可）；1：1000氯己定（洗必泰 稀释至1/3后课用于污染腹腔的冲洗）2、甲醛熏蒸法：用得越来越少3、紫外线消毒三、手术后器械清洁被血液、脓液、特殊致病菌活肝炎病毒污染的器械，先用高中效消毒剂浸泡，而后常规清洗、干燥、高温高压灭菌两次。四、几组数字1、肥皂法洗手时，刷手范围是从指尖到肘上10cm；在泡75%乙醇时，浸泡范围是到肘上6cm。

2、手术区皮肤消毒范围是手术切口周围15cm。3、手术大布单的两侧和足端应下垂超过手术台边30cm。第十章 外科休克一、一些概念1、休克：机体有效循环血容量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。病因很多（划线为共同的病理生理基础）2、有效循环血量：单位时间内通过心血管系统的血量，不包括停滞在毛细血管床及储存在肝、脾等血窦中的血量。3、休克分类：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克。（前两个外科常见）二、微循环改变：（重在理解）1、微循环：组织摄氧和排出代谢产物的场所。即微动静脉之间的微血管的血液循环，是血液和组织进行物质交换的基本结构和功能单位。2、休克早期（代偿期）：选择性地收缩外周和内脏小血管使循环血量重新分布，保证心、脑有效灌注。 调节方式：主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的加压反射交感-肾上腺轴兴奋释放儿茶酚胺（引起血管收缩）肾素-血管紧张素分泌增加 结果：毛细血管前阻力增加，同时动静脉间短路开放。“少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态”3、休克中期（失代偿期）：回心血量进一步减少，心脑灌注不足，休克加重。 调节：无氧代谢情况下，乳酸等酸性物质蓄积，组胺、缓激肽释放增加（引起血管舒张） 结果：血液流速减慢，RBC和PLT聚集，血粘度增加，致使微循环流出道阻力增加，毛细血管后阻力大于前阻力。

“灌而少流，灌大于流，组织呈淤血性缺氧状态”4、休克后期（难治期）：血液处于高凝状态，RBC和PLT于血管内形成微血栓，甚至引起DIC。 结果：毛细血管处于开放状态，血流基本不流动。“不灌不流”三、代谢变化：能量代谢异常（无氧酵解）代谢性酸中毒 以上两者共同引起细胞损伤（细胞膜、线粒体、溶酶体、细胞死亡）四、内脏器官的继发性损害肺：发生ARDS，一般于休克期内或稳定后48~72小时内，一旦发生ARDS，后果极为严重。肾：少尿或无尿心：休克早期一般心功能无异常。加重后心率增快→舒张期短→冠状动脉血流量少→缺血氧和酸中毒→心肌损害脑：加重后，缺氧、酸中毒→脑水肿并颅内压增高。胃肠道：严重缺血缺氧→粘膜细胞受损→粘膜糜烂、出血； 肠道屏障功能受损后→肠道内细菌及毒素移位→易发生MODS肝：肝细胞受损五、临床表现：（一）意识: 烦躁, 兴奋→淡漠, 抑制→昏迷（二）血压: 不变或稍高, 脉压减小→下降→测不到（三）脉搏: 细速→细弱→消失（四）皮肤: 苍白→紫绀→淤点淤斑（五）尿量: 少尿→无尿六、休克的早期诊断：1、病史：有原发病2、神志改变3、肢端冰凉4、脉快,脉压减小七、休克的监测：（一）一般监测1、精神状态：兴奋→抑制2、皮肤温度：温暖→冰凉；苍白→紫绀3、血压脉压：正常→下降（收缩压：心功能不全；>：充血性心力衰竭。

补液试验：在CVP的颈静脉插管中迅速注入200ml液体，后看变化2、肺毛细血管楔压(PCWP)比CVP更为精确，一般大器官移植才用正常值0.8~2.0 kPa（6~）3、心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO为每搏排出量和心率的乘积。CI为单位体表面积的CO。CO正常值为4~6L/min，CI正常值为2.5~3.5L/min休克时，CO有下降。4、动脉血气分析PaO2：80~, PaCO2：36~、动脉学乳酸测定6、DIC的检测(五项中有三项，又有临床表现即可诊断)①PLT计数38℃或90次/分；③呼吸>20次/分或过度通气，PaCO2，或10%。（二）二种不同的类型高动力型：高排低阻，暖休克，G 球菌引起低动力型：低排高阻，冷休克，G-杆菌引起（三）治疗：1、补充血容量：首先输入晶体为主，配合适当的胶体。2、控制感染：应用抗生素，处理原发感染灶。3、纠正酸碱平衡4、心血管药物应用5、皮质激素治疗6、其它：DIC，重要脏器功能维持等。 第十二章 器官功能不全与衰竭一、定义多器官功能障碍综合征（MODS）：在严重感染、创伤和休克等急性危重病情况下，导致两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。

（不包括：肝肾综合征、肺心病等及器官的机械性损伤和临终病人器官衰竭。）二、MODS的发病机制（一）过度的炎症反应全身炎症反应综合征（SIRS）为MODS最主要原因当感染发生后，机体的炎性反应作为“抵抗能力”的主要部分与感染进行抗衡。机体不仅是受害者，同时也是积极的参加者。机体产生大量的炎性细胞因子，同时机体又失去了对这些因子的正常控制，从而形成了一个自身放大的连锁反应，从而形成炎症介质“瀑布”反应。使更多的内源性有害物质产生，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致MODS的发生。（二）促炎与抗炎反应失衡代偿性抗炎症反应综合征（CARS）：指抗炎介质（IL-4、IL-10等）与促炎介质交叉，力求控制全身炎症反应在恰当的范围内，不至于产生破坏性。SIRS>CARS时，MODS发生（三）肠道动力学说危重病下，肠道屏障功能障碍。因肠道是机体最大的细菌和内毒素库，会导致菌血症。同时，肠道有很多淋巴细胞，也是免疫炎症细胞激活和大量炎症介质释放的场所，导致MODS三、常见的MODS（书上P106表）心 急性心衰外周循环 休克肺 ARDS肾 ARF胃肠 应激性溃疡、肠麻痹肝 急性肝衰竭脑 急性CNS功能障碍凝血 DIC四、MODS的防治（记大点）1.提高复苏质量，重视病人的循环和呼吸，纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。

2.防治感染。3.及早处理最先发生功能障碍的器官，阻断病理的连锁反应。4.尽可能改善全身情况：水电解质平衡，营养等5.保护肠粘膜的屏障作用6.免疫调理治疗 五、急性肾衰竭（ARF）正常尿量：1000-2000 ml/d，400 ml/d 尿量恢复，意味肾功能开始恢复。易出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。易感染。3、恢复期（三）诊断病史及体格检查尿量及尿液检查：管型，蛋白，细胞血液检查：血清尿素氮、肌酐↑，电解质测定影像学检查：梗阻肾穿刺活检（四）治疗1、利尿剂 甘露醇、呋塞米2、限制水分和电解质：输液量=显性失水 非显性失水-内生水严禁钾的摄入！3、维持营养，供给热量4、预防和治疗高血钾5、纠正酸中毒6、预防和控制感染7、血液净化：血透，腹透，CRRT（连续肾脏替代疗法）高血钾的紧急处理：（>5.5mmol/L）正常为（3.5~5.5mmol/L）静注10%葡萄糖酸钙 20 ml （补钙，以钙对抗钾）静滴5%碳酸氢钠 100 ml （补碱，使钾回到细胞内）高渗糖 胰岛素静滴（3~5g G/1 U） （胰岛素）透析六、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（一）临床表现：进行性呼吸困难（二）诊断：在ALI的基础上，只要氧合指数（PaO2/FiO2）≤26.6kPa(200 mmHg)即可诊断。

ALI（急性肺损伤）诊断标准：①急性起病；②低氧血症PaO2/FiO2≤300 mmHg；③胸片显示双肺浸润阴影；④肺动脉楔入压（PAWP）≤；⑤除外心源性因素。（三）治疗：强调呼吸治疗（PEEP，呼气末正压给氧）七、急性肝衰竭（一）临床表现和诊断：肝性脑病，黄疸，肝臭，出血，等（二）治疗：限制蛋白摄入，维持水电解质平衡，抗感染，支持脏器功能，人工肝。肝脏移植！